welcome for shared knowledge and experience



วันจันทร์ที่ 1 กรกฎาคม พ.ศ. 2556

แนวคิดทฤษฏีทางการพยาบาล

แนวคิดทฤษฏีทางการพยาบาล                                                                                                                                                                                      สัมฤทธิ์      ขวัญโพน

                  การพยาบาลเป็นวิชาชีพที่มุ่งให้บริการทางด้านสุขภาพอนามัยแก่บุคคล ครอบครัวและชุมชน การปฏิบัติการพยาบาลในระดับวิชาชีพ  พยาบาลต้องสร้างความคิดริเริ่มสร้างสรรค์จากทักษะการปฏิบัติ  สร้างความคิดการตัดสินใจอย่างทันการและสมเหตุสมผล  ดังนั้นพยาบาลจึงต้องมีองค์ความรู้เฉพาะเพื่อเป็นฐานในการปฏิบัติการ ที่ต้องอาศัยทั้งศิลปะและวิทยาศาสตร์ทางการพยาบาล ศาสตร์ทางการพยาบาลได้มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ซึ่งในปัจจุบันนี้มีทฤษฎีทางการพยาบาลเกิดขึ้นหลายทฤษฎี  เช่น   ทฤษฎีการดูแลตนเองของโอเร็ม   ทฤษฎีการปรับตัวของรอย    ทฤษฎีการดูแลเอื้ออาทรของวัทสัน  นอกจากนี้ยังมีแนวคิดบางแนวคิดที่ใช้ในการปฏิบัติการพยาบาล   เช่น  แนวคิดแบบแผนสุขภาพของกอร์ดอน การใช้ทฤษฎีทางการพยาบาลก่อให้เกิดคุณภาพปฏิบัติการพยาบาล   พัฒนาการศึกษาทางการพยาบาลและการศึกษาวิจัยสร้างองค์ความรู้ใหม่ 

แนวคิดที่เกี่ยวข้อง

วิชาชีพการพยาบาล    การพยาบาลถือเป็นวิชาชีพที่ก่อกำเนิดมากว่า  200  ปี    คำว่าการพยาบาล ( Nursing )    มีความหมายได้ทั้งในฐานะสาขาวิชา   ( Discipline )    กับในฐานะวิชาชีพ
( Professional )  ซึ่งในฐานะสาขาวิชานั้น แต่ละสาขาวิชานั้นจะมีมุมมองที่เฉพาะ  มีมโนทัศน์   ทฤษฎี และกรอบแนวคิดที่เป็นแนวทางการค้นคว้าตามหลักวิทยาศาสตร์หรือการวิจัย  ทำให้สาขาวิชามีความแตกต่างกันที่องค์ความรู้ของแต่ละสาขาวิชาส่วนในฐานะที่เป็นวิชาชีพการพยาบาลจะต้องประกอบด้วย  การปฏิบัติ  การวิจัย  และการศึกษาเพื่อผลิตบุคลากรในวิชาชีพ    
               ศาสตร์ทางการพยาบาล     ศาสตร์ทางการพยาบาลเป็นองค์ความรู้ ( body  of  knowledge) ที่ได้มาโดยวิธีการทางวิทยาศาสตร์  รวมถึงความรู้ที่ได้จากการวิจัยในศาสตร์สาขาอื่น   องค์ความรู้โดยทั่วไปมีการแบ่งออกเป็น  2    สาขา  คือศาสตร์สาขาวิชาการ ( Academic  discipline )  และศาสตร์สาขาวิชาชีพ  ( Professional  discipline )  ดังนั้นศาสตร์ทางการพยาบาลจึงหมายถึง  ความรู้ที่เป็นเฉพาะสาขาวิชาชีพการพยาบาลหรือองค์ความรู้ทางการพยาบาลที่ประกอบไปด้วย   มโนทัศน์ 
( Concepts )   หลักการ ( Principles )    กฎ  ( Laws )     และทฤษฎี     ( Theories ) ต่างๆทางการพยาบาล  ที่พยาบาลใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติเพื่อช่วยเหลือบุคคลให้คงภาวะสุขภาพ   ดังนั้นคำว่า ศาสตร์และทฤษฎีจึงมีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกัน  เพราะความรู้ในสาขาใดสาขาหนึ่งจะต้องสร้างทฤษฎีขึ้นมารองรับองค์ความรู้นั้นๆ หรือความรู้นั้นๆได้มาจากการพิสูจน์ตามหลักการทางวิทยาศาสตร์

               ทฤษฎีทางการพยาบาล  (  Nursing  Theory )    เป็นองค์ความรู้เฉพาะสาขาวิชาชีพที่ได้รับการยอมรับและนำไปเป็นแนวทางปฏิบัติ  ทฤษฎีทางการพยาบาลจะประกอบด้วย มโนทัศน์  หลักการ  ที่มีความเชื่อมโยงกัน 
                              ทฤษฎี  (  Theory )   มาจากรากศัพท์ภาษากรีกว่า Theoria   ซึ่งมีความหมายว่า  Vision   คือภาพมองในสิ่งใดสิ่งหนึ่งโดยรวม   ดังนั้นทฤษฎีจึงหมายถึง  ชุดของข้อความที่บ่งบอกความสัมพันธ์ของ   มโนทัศน์ต่างๆ  เพื่อบรรยาย  อธิบาย  ทำนาย  หรือควบคุมปรากฏการณ์ต่างๆ
                              มโนทัศน์  หรือมโนมติ  ( Concept )  หมายถึง  ความคิดที่เป็นนามธรรมหรือภาพรวมของปรากฏการณ์ หรือความจริงต่างๆ  ซึ่งมโนทัศน์มีระดับความเป็นนามธรรมน้อยไปจนถึงมีความเป็นนามธรรมสูง สังเกตโดยตรงไม่ได้  เช่น  โต๊ะ  บ้าน   ความเครียด   ความสุข 
                            หรือหมายถึง  ภาพความคิดรวบยอดของคุณลักษณะและความหมายของสิ่งต่างๆ   
ดังนั้นทฤษฎีการพยาบาล (Nursing  Theory )  จึงหมายถึง   แก่นสาระความรู้ของวิชาชีพพยาบาล  ซึ่งมุ่งอธิบายธรรมชาติของคน   สิ่งแวดล้อมที่มีอิทธิพลต่อบุคคล   ภาวะสุขภาพ    ความเจ็บป่วยของบุคคลโดยมีเป้าหมายของการพยาบาลและกิจกรรมการพยาบาล  ( Fitzpatrick  & Whall ,  1989 )
                              กระบวนทัศน์ ( Paradigm )      หมายถึงกรอบการมองหรือกรอบเค้าโครงแนวคิด  หรือแบบอุดมคติ  หรือปรัชญาที่เป็นที่ยอมรับในกลุ่มวิชาชีพซึ่งจะให้ข้อตกลงเพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติ  วิจัย  และสร้างความเข้าใจในศาสตร์นั้นเป็นแนวเดียวกัน
              
อภิกระบวนทัศน์ทางการพยาบาล ( Metaparadigm )
                              ในการพัฒนาศาสตร์ทางการพยาบาลจะต้องมีขอบเขต  ปรากฎการณ์ในวิชาชีพการพยาบาลที่สามารถอธิบายถึงความแตกต่างจากทฤษฎีวิชาชีพอื่นกระบวนทัศน์ทางการพยาบาล
( Metaparadigm ) หรือมโนทัศน์หลัก  หรือทัศนะแม่บท  เป็นกรอบ  ขอบเขต หรือโครงสร้างทางความคิดหรือมโนมติในภาพรวมกว้างๆของศาสตร์สาขาทางการพยาบาล  ซึ่งจะประกอบด้วย มโนทัศน์ของศาสตร์สาขานั้นๆ  รวมทั้งมีการกำหนดลักษณะความสัมพันธ์ระหว่างมโนทัศน์เหล่านั้นด้วย  ซึ่งมโนทัศน์หลักที่เป็นองค์ประกอบของกระบวนทัศน์ในศาสตร์สาขาทางการพยาบาล  จะต้องมีลักษณะดังนี้
               1.  มโนทัศน์จะต้องกว้างพอที่จะครอบคลุมถึง ความรู้  และปรากฎการณ์ทางการพยาบาลทั้งหมดซึ่งมีความแตกต่างจากศาสตร์สาขาวิชาชีพอื่น
               2.  มโนทัศน์เหล่านี้จะต้องได้รับการยอมรับในวิชาชีพ  ว่าเป็นแก่นหรือสาระองค์ความรู้ในศาสตร์ทางการพยาบาลอย่างแท้จริง
               3.      มโนทัศน์เหล่านี้จะต้องไม่มีความซ้ำซ้อนกัน
               4.      มโนทัศน์เหล่านี้ต้องมีความเป็นสากลทั้งขอบเขตและเนื้อหา
               5.      การพัฒนาองค์ความรู้ของศาสตร์ทางการพยาบาลจะอยู่ภายใต้ขอบเขตของมโนทัศน์เหล่านี้
                              ในปัจจุบันเป็นที่ยอมรับในวิชาชีพการพยาบาลแล้วว่ากระบวนทัศน์ทางการพยาบาล
ประกอบด้วยมโนทัศน์หลักเกี่ยวกับ  1)   คน  ( person )   2)   ภาวะสุขภาพ  ( Health ) 
 3)   สิ่งแวดล้อม  ( Environment )   4)   การพยาบาล  ( Nursing )   ซึ่งมโนทัศน์เหล่านี้ครอบคลุมปรากฎการณ์ทางการพยาบาลทั้งหมด   ดังแผนภูมิที่  1.1
อภิกระบวนทัศน์ทางการพยาบาล
Metaparadigm
 



    คน                                     สุขภาพ                                      สิ่งแวดล้อม                         การพยาบาล
              




 



   

     ทฤษฎีของโอเรม                    ทฤษฎีของรอย                    ทฤษฎีของวัทสัน        ทฤษฎีของนิวแมน


แผนภูมิที่  1.1  โครงสร้างความสัมพันธ์ระหว่างอภิกระบวนทัศน์กับทฤษฎีทางการพยาบาล





การจำแนกทฤษฎีทางการพยาบาล   
1.         จำแนกตามคุณลักษณะการนำไปใช้  ดังนี้
1.1   ทฤษฎีเชิงนิรนัย   ( Deductive  nursing  theories )   เป็นการพัฒนาทฤษฎีจากการนำ
ศาสตร์ต่างๆมาสังเคราะห์  จัดระบบหรือขยายมโนมติเดิมให้เกิดเป็นมโนมติใหม่  ซึ่งทฤษฎีทางการพยาบาลเชิงนิรนัยนี้ มีหลายทฤษฎีเช่น  ทฤษฎีการพยาบาลของคิง   ทฤษฎีการพยาบาลของรอย  ทฤษฎีการพยาบาลของนิวแมน    ทฤษฎีการพยาบาลของไลนิงเจอร์       ทฤษฎีการพยาบาลของวัทสัน
                      1.2   ทฤษฎีเชิงอุปนัย   ( Inductive  nursing  theories )   เป็นการพัฒนาทฤษฎีที่เกิดจากการปฏิบัติการพยาบาลมาประมวลเพื่อสรุปเป็นทฤษฎี

2.         จำแนกตามจุดมุ่งหมายในการนำไปใช้  ดังนี้
2.1  ทฤษฎีระดับบรรยาย  ( Descriptive theory )       เป็นทฤษฎีหรือข้อความที่อธิบายถึง
มโนมติ   เหตุการณ์  สถานการณ์หรือปรากฎการณ์  ที่บ่งชี้ถึงความหมาย  คุณลักษณะ  องค์ประกอบ  ของแต่ละมโนมติ  บางครั้งเรียกว่า  ทฤษฎีที่แยกแยะองค์ประกอบ ( Factor – isolating  theory )
                      2.2  ทฤษฎีระดับอธิบาย  ( Explanary   theory )   เป็นทฤษฎีที่อธิบายความสัมพันธ์ของมโนมติตั้งแต่  2  มโนมติ  หรือ 2  ปรากฏการณ์ขึ้นไป    บางครั้งเรียกว่า ทฤษฎีองค์ประกอบสัมพันธ์ ( Factor – relating  theory )
                      2.3  ทฤษฎีระดับทำนาย  ( Predictive   theory )   เป็นทฤษฎีที่อธิบายความสัมพันธ์ของมโนมติตั้งแต่  2  มโนมติ  หรือ 2  ปรากฏการณ์ขึ้นไป แล้วสามารถทำนายว่าจะเกิดมดนมติใหม่เพิ่มขึ้นได้
                      2.4   ทฤษฎีระดับควบคุมหรือปฏิบัติการ  ( Control    Prescriptive   theory )   ทฤษฎีที่มีความเฉพาะเจาะจงในแต่ละสถานการณ์  สามารถระบุความสัมพันธ์ระหว่างมโนมติ  ทำนายผลที่เกิดขึ้นและควบคุมผลที่จะเกิดขึ้นให้เป็นไปในทิศทางที่ต้องการ อาจมีมโนมติที่จะเกิดขึ้นได้

3.         จำแนกตามระดับความเป็นนามธรรมของทฤษฎี  ( Walker & Avant , 1995 อ้างใน
กอบกุล   พันธ์เจริญวรกุล, 2546  )   ดังนี้
        3.1  ทฤษฎีอภิทฤษฎี   (  Meta – theory ) เป็นลักษณะที่เกี่ยวกับปรัชญาและวิธีสร้างทฤษฎี เป็นทฤษฎีที่มีเป้าหมายของกระบวนการสร้างทฤษฎี  จะมีจุดเน้นที่การตั้งคำถามเชิงปรัชญา  วิธีการสร้างทฤษฎีและกระบวนการวิเคราะห์  วิพากษ์และหลักเกณฑ์ในการประเมินทฤษฎี  ซึ่งจะใช้เป็นหลักในการวิเคราะห์ชนิดและวัตถุประสงค์ของทฤษฎี    มีความเป็นนามธรรมสูง
3.2   ทฤษฎีระดับกว้าง  (  Grand  theory )  เป็นทฤษฎีที่ที่มีความเป็นนามธรรมสูง 
กำหนดกรอบแนวคิดที่กว้างหรือเป็นแบบจำลองมโนมติที่ครอบคลุมเนื้อหาสาระที่กว้าง  แต่จะนำไปทดสอบโดยกระบวนการทางวิทยาศาสตร์ได้ยาก  เนื่องจากมีความเป็นนามธรรมสูง  แต่ก็สามารถนำไปเป็นแนวทางการปฏิบัติและเป็นแนวทางในการสร้างองค์ความรู้ในระดับรองลงมาได้ดี  เช่น  ทฤษฎีการดูแลตนเองของโอเรม   ทฤษฎีการปรับตัวของรอย  ทฤษฎีการดูแลเอื้ออาทรของวัทสัน
       3.3   ทฤษฎีระดับกลาง   (  Middle  Rang  theory )    เป็นทฤษฎีที่มีขอบเขตเนื้อหาสาระแคบลงและ มีจำนวนมโนทัศน์น้อยกว่าทฤษฎีระดับกว้าง  ทฤษฎีระดับกลางเกิดจากการศึกษาวิจัยสามารถนำไปใช้อ้างอิงและขยายต่อได้  ทดสอบได้  นำไปเป็นหลักในการปฏิบัติชัดเจนขึ้น  เช่น  ทฤษฎีการส่งเสริมสุขภาพของเพนเดอร์ (  Pender’s  Health   Promotion  Therory )  
       3.4   ทฤษฎีระดับปฏิบัติ  (  Practice  theory  )  เป็นทฤษฎีที่มีความซับซ้อนน้อยที่สุด  เป็นชุดข้อความเชิงทฤษฎีที่เกิดจากการทดสอบสมมติฐานในปรากฎการณ์ใดปรากฎการณ์หนึ่ง มีเนื้อหาสาระและจำนวนมโนมติไม่มาก  สามารถทดสอบได้ง่าย  และนำไปใช้ในการปฏิบัติการพยาบาลได้โดยตรงและคาดผลที่จะเกิดจากการปฏิบัติได้

วิวัฒนาการของทฤษฎีการพยาบาล

                  ทฤษฎีการพยาบาลเป็นองค์ความรู้เฉพาะทางการพยาบาล  เริ่มขึ้นจากการพยายามหาคำตอบให้ตรงกันว่าการพยาบาลคืออะไร เหตุใดจึงต้องมีทฤษฎีการพยาบาล  การใช้ทฤษฎีทางการพยาบาลเพื่อประโยชน์ทางการแพทย์หรือเพื่ออิสระภาพทางการดูแลในลักษณะที่เป็นศาสตร์  ดังนั้นจึงต้องมีการศึกษาวิจัยทางคลีนิค ฟลอเรนซ์ไนติงเกลเป็นบุคคลแรกที่พยายามสร้างศาสตร์การพยาบาลและเตรียมพยาบาลอย่างมีรูปแบบชัดเจน    ลักษณะการพยาบาลในยุคของฟลอเรนซ์ ไนติงเกลจะมีลักษณะเป็นศิลปเชิงเทคนิค ( Technical  arts ) ซึ่งเน้นหลักการและวิธีปฏิบัติ     ศาสตร์ทางการพยาบาลของฟลอเรนซ์ ไนติงเกล   ประกอบด้วย (1) Nursing proper ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะที่สตรีพึงมีในบทบาทของแม่ของสตรีโดยธรรมชาติ เช่น การให้ความรักความเมตตา  (2) Nursing Sciences เป็นเทคนิคการพยาบาลที่ต้องเรียนรู้ระบบการพยาบาลในรูปแบบของฟลอเรนซ์
ไนติงเกล  มีการนำมาใช้อยู่นานทั้งในยุโรปและอเมริกาจนถึงช่วงปี 1955 มีการเปลี่ยนแปลงในระบบการแพทย์จากความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี  วิชาชีพการพยาบาลได้รับการมองว่าเป็นวิชาชีพของสตรีในระดับแรงงาน  ซึ่งในระยะนี้เริ่มมีผู้นำทางการพยาบาลพยายามสร้างศาสตร์การพยาบาลให้มีความชัดเจน และเริ่มมีพัฒนาการมาอย่างต่อเนื่องโดยเฉพาะในสหรัฐอเมริกาจนมีศาสตร์ของการพยาบาลขึ้น ซึ่งเป็นผลจากความพยายามของกลุ่มนักวิชาการพยาบาลในประเทศสหรัฐอเมริการที่ตระหนักถึงความจำเป็นของการพัฒนาวิชาชีพให้ทัดเทียมกับวิชาชีพอื่นๆ และต้องการช่วยเหลือให้วิชาชีพพยาบาลมีหลักในการปฏิบัติงานที่มีระบบระเบียบ จากการศึกษาวิวัฒนาการของทฤษฎีการพยาบาลตั้งแต่ระยะเริ่มต้นจนถึงปัจจุบันพอสรุปได้เป็น 4 ระยะเวลา กล่าวคือ


                        1. ระยะก่อนปี ค.ศ. 1960
                                     ในยุคนี้เป็นยุคในการพัฒนาความต่อเนื่องจากงานเขียนและการทำงานของ
ฟลอเรนซ์  ไนติงเกล  โดยมีการเริ่มมีการพัฒนาพื้นฐานของทฤษฎีจากแนวคิดของ จิตวิทยา สังคมศาสตร์วิทยาศาสตร์สุขภาพ  มนุษยศาสตร์ และพฤติกรรมศาสตร์  มีการทำวิจัยทางการพยาบาลและมีวารสารวิจัยการพยาบาลเกิดขึ้นในปี ค.ศ. 1952     ซึ่งนับได้ว่าวิชาชีพพยาบาลยังไม่ได้มีศาสตร์ที่เป็นของตนเอง อย่างไรก็ตามพอที่จะกล่าวได้ว่า แนวความคิดเกี่ยวกับความรู้เฉพาะสาขาของวิชาชีพพยาบาล (a unique nursing body of knowledge) ได้เริ่มตั้งแต่สมัยของฟลอเรนซ์  ไนติงเกล  (Nightingale,  1859)  ซึ่งถือว่าเป็นผู้ริเริ่มการพยาบาลแผนใหม่ (Modern nursing) และเป็นผู้ที่กล่าวอย่างชัดเจนว่าวิชาชีพพยาบาลเป็นวิชาชีพที่มีวิชาการที่แตกต่างไปจากวิชาการของแพทย์ พยาบาลต้องศึกษาเรื่องของพยาบาลเพื่อสามารถให้การบริการแก่ผู้ป่วยในบทบาทที่แตกต่างไปจากแพทย์ผู้ให้การรักษา
                        แนวคิดของไนติงเกล เกี่ยวกับความรู้เฉพาะสาขาการพยาบาล พอสรุปได้ว่า เป็นความรู้ซึ่งได้มาจากการสังเกตและบันทึกเกี่ยวกับพฤติกรรมของผู้ป่วย และสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วยที่มีผลกระทบต่อกระบวนการหายจากโรค (Reparative process) ซึ่งเป็นกระบวนการที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ ความรู้ดังกล่าวชี้ให้เห็นถึงบทบาทและการปฏิบัติการพยาบาลที่เน้นการจัดสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วยเพื่อส่งเสริมกระบวนการหายจากโรค   แม้ว่าจะได้มีการพยายามพิสูจน์และแสดงให้เห็นว่า วิชาชีพพยาบาลมีเนื้อหาสาระที่เป็นความรู้เฉพาะของวิชาชีพและเป็นศาสตร์ทางวิทยาศาสตร์มาตั้งแต่สมัยของไนติงเกลก็ตาม    ก็มิได้มีการยอมรับและกล่าวถึงกันอย่างแพร่หลายนัก ความสนใจในเรื่องของการค้นหาความรู้เฉพาะสาขาการพยาบาลหรือทฤษฎีการพยาบาลมีการตื่นตัวและได้รับการกล่าวถึงอย่างจริงจัง  ซึ่งในยุคนี้มีนักทฤษฎีเกิดขึ้นหลายคน อาทิ   เพบพลาว ( Peplaul )   เฮนเดอร์สัน  ( Henderson )   ฮอลล์  ( Hall )  
                 
                        2. ระยะปี ค.ศ. 1966-1970
                                 ในยุคนี้เป็นยุคของการพัฒนาทฤษฎีซึ่งถือเป็นจุดมุ่งหมายหลักของนักทฤษฎีทั้งหลาย โดยมีแนวคิดในช่วงแรกที่มีทิศทางการพยาบาลมุ่งไปที่สัมพันธภาพระหว่างพยาบาลและผู้ป่วย  แนวคิดทางการพยาบาลจิตเวชที่กว้างขวางทำให้พยาบาลให้ความสำคัญทางจิตใจของบุคคลมากขึ้น มีผู้เชี่ยวชาญด้านทฤษฎีการพยาบาลหลายท่านได้พยายามกำหนดกรอบทฤษฎีการพยาบาลว่าควรเป็นทฤษฎีพื้นฐาน  และเน้นทฤษฎีในระดับพรรณนาหรือระดับสั่งการ โดยมีข้อสรุปเกี่ยวกับทฤษฎีว่า การพยาบาลต้องมีทฤษฎีเป็นหลักในการปฏิบัติ  พยาบาลสามารถสร้างทฤษฎีทางการพยาบาลได้    ในปี ค.ศ. 1960  เริ่มมีการเกิดทฤษฎีตามการศึกษาเชิงวิทยาศาสตร์  ซึ่ง อับเดลลาห์ (Faye Abdellah )  ได้พัฒนากลุ่มปัญหาทางการพยาบาล  21  ปัญหาที่อยู่บนพื้นฐานความต้องการด้านกายภาพ  ชีวภาพ และจิตสังคม  และในปี ค.ศ. 1961  ออร์แลนโด ( Jean  Orlando ) ได้สร้างทฤษฎีทางการพยาบาลชื่อ Nursing  Process Theory ซึ่งมีหลักการเน้นไปที่การปฏิบัติการพยาบาลและสัมพันธภาพระหว่างพยาบาลกับผู้ป่วย ในปี ค.ศ. 1964     ฮอลล์  ( Lydia  Hall ) ได้เสนอแนวคิด Core  Care  and Cure  Theory    ที่กล่าวถึงปฏิกิริยาระหว่างผู้ป่วย  ร่างกายและโรค    ในปี ค.ศ. 1968
 เฮนเดอร์สัน  ( Verginia  Henderson ) ได้พัฒนาความหมายการพยาบาลและได้กำหนดองค์ประกอบพื้นฐานการพยาบาล  14  องค์ประกอบ  และในปีเดียวกันนี้  การศึกษาของดิกคอฟ และเจมส์  (Dickoff & James,  1968)    เรื่องทฤษฎีของทฤษฎี (Theory of theories)    มีบทบาทสำคัญต่อการกำหนดรูปแบบและโครงสร้างของทฤษฎีการพยาบาล  โดยทั้งสองท่านได้แสดงความคิดเห็นว่า ทฤษฎีการพยาบาลต้องเป็นทฤษฎีในระดับสูงสุดคือ เป็นทฤษฎีในระดับสร้างสถานการณ์ (Situation – producing theory) ซึ่งมีความหมายว่าเป็นทฤษฎีการพยาบาลที่นอกจากจะบอก อธิบาย หรือคาดคะเนสถานการณ์ที่เรียกว่าการพยาบาลแล้วยังต้องบอกแนวปฏิบัติเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ต้องการตามเป้าหมายที่กำหนดไว้อีกด้วย
                        ในยุคนี้สมาคมพยาบาลอเมริกันได้มีบทบาทในการกำหนดเป้าหมายและทิศทางการพยาบาลที่ชัดเจนคือ มุ่งที่จะพัฒนาทฤษฎีและมีการสนับสนุนให้สถานศึกษาจัดการศึกษาถึงระดับปริญญาเอกทางการพยาบาลที่เน้นการวิจัยและการสร้างองค์ความรู้ใหม่  ยุคนี้มีนักทฤษฎีการพยาบาลเสนอทฤษฎีการพยาบาลในลักษณะของแบบจำลองมโนทัศน์   ซึ่งนับว่าเป็นทฤษฎีระดับกว้าง  อาทิเช่น   ไวเดนบาค ( Wiedenback )   คิง  ( Imogene  King )   โรเจอร์  ( Martha E  Rogers)

                        3. ระยะปี ค.ศ. 1971-1980
                                ในยุคนี้เป็นยุคกำหนดโครงสร้างและองค์ประกอบของทฤษฎีให้ชัดเจน ตลอดจนแนวทางการวิเคราะห์และประเมินทฤษฎี มีการกำหนดให้หลักสูตรการศึกษาทางการพยาบาลทุกแห่งจะต้องมีทฤษฎีทางการพยาบาลรองรับ หรือเป็นกรอบแนวคิดและมีการจัดการเรียนการสอนรายวิชาทฤษฎีการพยาบาลในการศึกษาระดับบัณฑิตศึกษา มีการตีพิมพ์เผยแพร่ตำรา วารสารเกี่ยวกับทฤษฎีการพยาบาลมากขึ้น  ถือว่าในยุคนี้เป็นยุคที่มีความตื่นตัวมากที่สุดและมีองค์ทางวิชาชีพให้การสนับสนุนคือสภาการพยาบาล   มีการจัดการศึกษาในระดับบัณฑิตศึกษาเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็วโดยเฉพาะในประเทศสหรัฐอเมริกา  ในยุคนี้ได้มีนักทฤษฎีการพยาบาลเป็นจำนวนมากและมีการเผยแพร่ผลงานพร้อมทั้งมีการนำไปสู่การปฏิบัติ  อาทิเช่น  ทฤษฎีการปรับตัวของรอย (  Sister  Callista  Roy,  1976)  ทฤษฎีการดูแลตนเองของโอเรม  ( Dorothea  E  Oram,  1971)  ทฤษฎีระบบของนิวแมน ( Betty  Newman,1974 )   และทฤษฎีระบบพฤติกรรมของจอห์นสัน  (Johnson,  1975)  เป็นต้น ทฤษฎีการพยาบาลดังกล่าวแสดงถึงความพยายามในการเลือกสรรเอาความรู้จากศาสตร์สาขาอื่นๆ ที่มีอยู่แล้วนั้นมาผสมผสานเพื่อใช้อธิบายสถานการณ์ที่เรียกว่าการพยาบาล และสามารถนำไปเป็นหลักการในการให้การพยาบาลที่สมบูรณ์แบบและมีคุณภาพแก่บุคคล     ทฤษฎีการพยาบาลที่ถูกสร้างขึ้นมาในระยะนี้โดยทั่วไปแล้วถูกสร้างขึ้นในรูปของโครงสร้างมโนทัศน์(Conceptual framework of model)   มโนทัศน์หรือกระบวนทัศน์ที่สำคัญที่ประกอบขึ้นเป็นทฤษฎีการพยาบาลต่างๆ ได้แก่   มโนทัศน์เกี่ยวกับมนุษย์   (man)   สิ่งแวดล้อม  (Environment)    ภาวะสุขภาพ (Health) และการพยาบาล  (Nursing)    ดังนั้นทฤษฎีการพยาบาลจะช่วยบอกและอธิบายความสัมพันธ์ของ
มโนทัศน์ทั้ง 4   เพื่อแสดงให้เห็นสถานการณ์พยาบาลที่ประกอบขึ้นด้วยมนุษย์โดยทั่วไปในยามปกติ และยามที่เจ็บป่วยที่ต้องการความช่วยเหลือทางด้านสุขภาพอนามัยและบอกถึงเป้าหมายของการช่วยเหลือบุคคลรวมทั้งวิธีการช่วยเหลือของพยาบาล เพื่อให้บุคคลสามารถดำรงศักยภาพของความเป็นบุคคลโดยสมบูรณ์ และนั่นก็หมายถึงคุณค่าและบทบาทของพยาบาลที่เด่นชัดในสายตาของสังคมอันเป็นความภาคภูมิใจของวิชาชีพอย่างแท้จริง  

                        4. ระยะปี ค.ศ. 1981 - ปัจจุบัน
                                ในยุคนี้เป็นยุคของการพัฒนาและขยายทฤษฎีทางการพยาบาลอย่างต่อเนื่องเพื่อให้สามารถนำไปเป็นหลักในการปฏิบัติได้อย่างกว้างขวาง โดยในระยะแรกเน้นที่การนำเอาทฤษฎีต่างๆ ที่ถูกสร้างขึ้นมาแล้วมาทดลองปฏิบัติ และพิสูจน์ข้อเท็จจริงตามข้อสมมุติฐานที่แต่ละทฤษฎีบ่งบอกไว้ และมีการเผยแพร่ผลการทดลองและทดสอบกันอย่างแพร่หลาย ทำให้มีการเผยแพร่ความรู้เกี่ยวกับทฤษฎีการพยาบาลอย่างกว้างขวางไปในกลุ่มวิชาชีพทั่วโลกจนได้รับการยอมรับ และมีการวิเคราะห์วิจารณ์ทฤษฎีที่ใช้ทั้งในการวิจัยและการศึกษารวมทั้งการบริหารการพยาบาล   ในระยะต่อมาได้มีความพยายามที่จะพัฒนาทฤษฎีขึ้นมาใหม่ มีการพัฒนาระบบสารสนเทศทางการพยาบาลให้มีความก้าวหน้าและเป็นตัวสนับสนุนการเผยแพร่ความรู้เกี่ยวกับทฤษฎีทางการพยาบาล ซึ่งเป็นไปอย่างรวดเร็วโดยเฉพาะในประเทศสหรัฐอเมริกา 

                  ตารางที่  1.1  แสดงพัฒนาการของทฤษฎีการพยาบาล
                  ปี ค. ศ.
                     ชื่อทฤษฎี / แนวคิด
ผู้คิดทฤษฎี
  1859- 1860
  Environmental   Theory
  Florence   Nightingale
   1952
  Interpersonal   Relations  in   Nursing
  Hildegard   Peplau
   1955
  Principles  and  Practice  of   Nursing
  Virginia  Henderson
   1960
  Patient – Centered  Approaches  to  Nursing
  Faye  Abdellah
   1961
  Nursing  Process  Theory
  Ida  Jean  Orlando
   1964
  Core ,  Care  and  Cure   Theory
  Lydia  E.  Hall
   1970
  Science  of  Unitary  Human  Being
  Martha  E.  Rogers
   1971
  Self   Care  deficit   Theory
  Dorothea  E.  Orem
   1971
  Theory  of  Goal   Attainment
  Imogene  M.  King
   1974
  Roy’s  Adaptation   Theory
  Sister  Callista   Roy
 ตารางที่  1.1  แสดงพัฒนาการของทฤษฎีการพยาบาล  ( ต่อ )
                 
ปี ค. ศ.
                     ชื่อทฤษฎี / แนวคิด
ผู้คิดทฤษฎี
   1978
  Theory   of   Transcultural   Nursing
  Madeleine  Leininger
   1978
  Watson’ s  Science  of  Caring
  Jean  Watson
   1980
  Behvioral   System   Model 
  Dorothy  E.  Johnson
   1980
  System 
  Betty  Neuman

ความสำคัญของทฤษฎีการพยาบาลต่อวิชาชีพ

                  ทฤษฎีการพยาบาลเป็นองค์ความรู้เฉพาะทางการพยาบาลที่พยาบาลวิชาชีพจะต้องทำความเข้าใจและสามารถนำไปประยุกต์ใช้ในการปฏิบัติการพยาบาลได้เป็นอย่างดี   ความจำเป็นของทฤษฎีการพยาบาลต่อวิชาชีพมีผลมาจากความเจริญก้าวหน้าของวิทยาการทางการแพทย์และการสาธารณสุข ตลอดจนการเปลี่ยนแปลงลักษณะของความต้องการบริการทางด้านสุขภาพอนามัยของผู้รับบริการจากความต้องการบริการด้านปริมาณเป็นความต้องการด้านคุณภาพมากขึ้น ทำให้วิชาชีพการพยาบาลพยายามที่จะพัฒนาการปฏิบัติการพยาบาลให้มี คุณภาพตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการมากขึ้นตามการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว ด้วยการเปลี่ยนแปลงแนวทางปฏิบัติการพยาบาลซึ่งแต่เดิมนั้นส่วนใหญ่ยังยึดถือแนวความคิดทางด้านการรักษาเป็นแกน ทำให้ลักษณะของการบริการขาดเอกภาพของวิชาชีพไป
                  ความพยายามที่จะเสริมสร้างเอกภาพและความเป็นวิชาชีพที่สมบูรณ์แบบทำให้เกิดการพัฒนาทฤษฎีการพยาบาลขึ้น  ทั้งนี้ทฤษฎีการพยาบาลจะช่วยให้วิชาชีพมีองค์ความรู้ และเนื้อหาสาระที่เป็นเอกลักษณ์เฉพาะของตนเอง แสดงถึงการใช้ความสามารถทางสติปัญญาและการตัดสินใจที่ดีในการปฏิบัติงานและปฏิบัติงานอย่างมีประสิทธิภาพ  โดยมีความรับผิดชอบในวิชาชีพเป็นหลัก   ดังนั้นจะเห็นได้ว่าทฤษฎีทางการพยาบาลมีความจำเป็นต่อวิชาชีพในประเด็นต่อไปนี้
                        1.  ทฤษฎีการพยาบาล  ช่วยให้วิชาชีพเป็นวิทยาศาสตร์อย่างสมบูรณ์  ซึ่งลักษณะการเป็นวิทยาศาสตร์นั้นต้องมีแนวความคิดแบบวิทยาศาสตร์มีความรู้เฉพาะที่ถูกสร้างขึ้น โดยวิถีทางวิทยาศาสตร์และมีการนำเอาความรู้หรือแนวความคิดดังกล่าวไปปฏิบัติทดสอบหรือพิสูจน์และสามารถประเมินผลการปฏิบัติได้
                         2.   ทฤษฎีการพยาบาล  ช่วยให้การพยาบาลมุ่งที่การให้การพยาบาลคนทั้งคน (Holistic care) และมีเป้าหมายของการพยาบาลเด่นชัดยิ่งขึ้น มีผลทำให้การปฏิบัติการพยาบาลมีคุณภาพมากที่สุด
                        3. ทฤษฎีการพยาบาล ช่วยกำหนดบทบาทของพยาบาลให้ชัดเจนขึ้น และช่วยให้พยาบาลทุกคนสามารถอธิบายสถานการณ์ที่เรียกว่าการพยาบาลเด่นชัดยิ่งขึ้น ทำให้การปฏิบัติการพยาบาลมีคุณภาพมากที่สุด
                        4.   ทฤษฎีการพยาบาล  ช่วยในการจัดระบบโครงสร้างการปฏิบัติการพยาบาลเชิงวิชาชีพ   การศึกษา  และการวิจัย
                        5.   ทฤษฎีการพยาบาลเพิ่มความเอกสิทธิ์ของวิชาชีพโดยการกำหนดขอบเขตของหน้าที่เป็นอิสระของวิชาชีพการพยาบาล
                        จากความสำคัญดังกล่าวข้างต้น พอที่จะกล่าวได้ว่าการพัฒนาและการสร้างทฤษฎีการพยาบาลนั้นถือเป็นเรื่องสำคัญเพราะการพัฒนาองค์ความรู้และการจัดระบบความรู้ทางการพยาบาลนั้นต้องการการพัฒนาอย่างต่อเนื่องเพื่อเสริมสร้างความเข้มแข็งของวิชาชีพ ทำให้วิชาชีพมีความเป็นเหตุเป็นผล  สามารถพิสูจน์ได้จริงและนำมาใช้เป็นหลักในการปฏิบัติการพยาบาลให้มีคุณภาพ

ทฤษฎีทางการพยาบาล

ทฤษฎีการพยาบาลของไนติงเกล

(  Nightingale’ s  Theory  )

                  ทฤษฎีการพยาบาลของไนติงเกลเป็นทฤษฎีทางการพยาบาลที่ได้รับการยอมรับว่าเป็นทฤษฎีแรก    ฟลอเรนซ์  ไนติงเกล   (  ค.ศ. 1820  - 1910 )  ได้รับการยอมรับว่าเป็นผู้ให้กำเนิดวิชาชีพพยาบาล    ซึ่งถึอว่าเป็นการพยาบาลแนวใหม่  (  modern  nursing )    ฟลอเรนซ์  ไนติงเกล เริ่มชีวิตการเป็นพยาบาลที่ไคซ์เวิร์ธ  ประเทศเยอรมันนีในปี  ค.ศ. 1851  มีประสบการณ์ดูแลผู้ป่วยและทหารบาดเจ็บในสงครามไครเมีย  ซึ่งไนติงเกลได้มีบทบาทในการดูแลผู้ป่วยโดยการจัดการในเรื่องความสะอาด ใช้ผ้าพันแผลที่สะอาด  ดูแลเตียงให้สะอาดและอาหารที่สดทำให้สุขภาพทหารดีขึ้น  จากประสบการณ์นี้ทำให้มีอิทธิพลต่อปรัชญาการพยาบาลที่ไนติงเกลบอกไว้ในหนังสือ  Note  on  nursing  :  What  It  Is  and  What  It  Is  Not   ที่พิมพ์ขึ้นในปี ค.ศ. 1859      และมีอิทธิพลต่อการปฏิบัติการพยาบาล       ทฤษฎีการพยาบาลของไนติงเกลเป็นทฤษฎีที่มีจุดเน้นหลักเกี่ยวกับความต้องการเพื่อความปลอดภัยและการป้องกันสิ่งแวดล้อม 


กระบวนทัศน์หลักเกี่ยวกับทฤษฎี
          บุคคล ไนติงเกลไม่ได้อธิบายบุคคลไว้เฉพาะ แต่จะอธิบายบุคคลในความสัมพันธ์กับสิ่งแวดล้อมและผลของส่งแวดล้อมที่มีต่อบุคคล    ดังนั้นบุคคลจึงเป็นผู้รับบริการ และประกอบไปด้วยมิติทางชีวะ  จิตและสังคม   เป็นผู้มีศักยภาพหรือมีพลังในตนเองที่จะฟื้นหายจากโรคหรือซ่อมแซมสุขภาพเมื่อเกิดการเจ็บป่วยและสามารถฟื้นคืนสภาพได้ดี   ถ้ามีสิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัย
                  สุขภาพ  ตามข้อเขียนของไนติงเกลสุขภาพจะผูกพันอยู่กับสิ่งแวดล้อม  ซึ่งสุขภาพ หมายถึง การปราศจากโรคและการใช้พลังอำนาจของบุคคลในการใช้ธรรมชาติให้เกิดประโยชน์สูงสุด   ส่วนการเกิดโรคหรือการเจ็บป่วยไนติงเกลมองว่า เป็นกระบวนการซ่อมแซมที่ร่างกายพยายามที่จะสร้างความสมดุล
                  สิ่งแวดล้อม  เป็นมโนทัศน์ที่เป็นหัวใจสำคัญของทฤษฎี เพราะไนติงเกลกล่าวถึงสิ่งแวดล้อมไว้ค่อนข้างชัดเจน  โดยสิ่งแวดล้อมประกอบด้วย ปัจจัยภายนอกทั้งหมดที่มีอิทธิพลต่อชีวิตและพัฒนาการ  ได้แก่  การระบายอากาศ   แสงสว่างที่เพียงพอ    ความสะอาด    ความอบอุ่น   การควบคุมเสียง    การกำจัดขยะมูลฝอยและกลิ่นต่างๆ   อาหารและน้ำที่สะอาด   รวมถึงปฏิสัมพันธ์ระหว่างพยาบาลกับผู้ป่วยทั้งด้วยคำพูดและภาษากาย
                  การพยาบาล     เป็นการจัดสิ่งเอื้ออำนวยให้เกิดกระบวนการหายด้วยสิ่งแวดล้อมที่ดีที่สุด  ด้วยความเชื่อที่ว่า  สิ่งแวดล้อมย่อมมีอิทธิพลต่อสุขภาพ และการพยาบาลมุ่งเน้นที่บุคคลต้องการมีกระบวนการซ่อมแซมของร่างกาย   การปฏิบัติต่อผู้ป่วยจะเริ่มด้วยการสังเกตบุคคลและสิ่งแวดล้อมเพื่อการประเมินและการจัดกิจกรรมการพยาบาล
                  ทฤษฎีการพยาบาลของไนติงเกล ได้รับการยอมรับว่าเป็นทฤษฎีการพยาบาลทฤษฎีแรก ถึงแม้ว่าความหมายของกระบวนทัศน์หลัก ( Metaparadigm )  ทั้ง  4   ด้านยังไม่ค่อยชัดเจนนัก  แต่ในงานเขียนของไนติงเกลก็ได้สะท้อนให้เห็นว่าในยุคนั้นได้มีพัฒนาการทางการแพทย์และเทคโนโลยี  และสามารถนำมาเป็นพื้นฐานของทฤษฎีทางการพยาบาลในระยะต่อมา  ซึ่งจะเห็นได้จากจุดเน้นทางด้านสิ่งแวดล้อมที่มีความเชื่อว่า  สิ่งแวดล้อมมีอิทธิพลต่อสุขภาพและพัฒนาการของมนุษย์   ดังนั้นการพยาบาลจึงเน้นการจัดสิ่งแวดล้อมดังต่อไปนี้
                  1.   การระบายอากาศ (  Ventilation )   เป็นการจัดสิ่งแวดล้อมให้มีสภาพถ่ายเทอากาศได้ดี  ผู้ป่วยได้รับอากาศที่บริสุทธิ์เพราะอากาศที่บริสุทธิ์เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการดำรงชีวิตมนุษย์    กิจกรรมที่ทำได้แก่การเปิดหน้าต่าง   การจัดให้มีช่องระบายอากาศ  สิ่งของภายในห้องสะอาดปราศจากฝุ่น
                  2.   การรักษาอุณหภูมิ  ( Temperature )  การรักษาอุณหภูมิให้มีความพอเหมาะเป็นสิ่งจำเป็นก่อให้เกิดความสุขสบายของผู้ป่วย  บุคคลจะอยู่ในห้องที่มีอุณหภูมิพอเหมาะดังนั้นการดูแลผู้ป่วยไม่ให้ร้อนหรือหนาวจนเกินไปจึงเป็นสิ่งจำเป็น  กิจกรรมที่ทำได้แก่  การใช้ความร้อน  การระบายอากาศที่พอเหมาะ  การใช้เสื้อผ้าที่เหมาะสม   การใช้เครื่องปรับอากาศ   พัดลม
                  3.   การควบคุมเสียง ( Noise )  เสียงเป็นสิ่งที่ต้องตระหนักสำหรับผู้ป่วยเพราะเสียงที่ไม่พึงประสงค์เช่น  เสียงดังเกินไป   เสียงที่มีความต่อเนื่องตลอดเวลา   จะมีผลทำให้รบกวนการพักผ่อนของผู้ป่วยได้  กิจกรรมที่ทำได้แก่  ไม่ควรพูดคุยหรือเดินเสียงดัง   ทำกิจกรรมต่างๆไม่ดังเกินไป  การใส่เสื้อผ้าหรือเครื่องประดับที่ก่อให้เกิดเสียง
                  4.   แสงสว่าง ( Light )   แสงจากดวงอาทิตย์เป็นสิ่งจำเป็นและเป็นสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ  แต่แสงจากไฟฟ้าก็จำเป็นในการทำกิจกรรมและอาจมีผลต่อจิตใจ  เช่นสภาพห้องที่มีความสว่างไม่เพียงพออาจก่อให้เกิดบรรยายกาศอึมครึม  เศร้า  ห้องที่มีแสงสว่างพอเหมาะทั้งในเวลากลางวันและกลางคืนจะช่วยทั้งการใช้สายตา   ความสบายใจ   กิจกรรมที่ทำได้แก่  การเปิดหน้าต่างหรือผ้าม่านให้แสงสว่างจากดวงอาทิตย์ส่องผ่านเข้ามาได้   การปรับแสงไฟในห้องเวลากลางวันหรือกลางคืน  การใช้สีของผนังห้อง
                  5.   การกำจัดกลิ่น ( Odor )   การจัดการกลิ่นต่างๆในตัวผู้ป่วย  สิ่งแวดล้อม  และของใช้ต่างๆที่ต้องได้รับการทำความสะอาด   ไม่ให้มีกลิ่นเหม็นอับ   โดยกิจกรรมที่ทำได้แก่  การดูแลความสะอาดร่างกายของผู้ป่วย   การใช้เสื้อผ้าที่สะอาดไม่เหม็นอับ  อุปกรณ์ข้าวของเครื่องใช้ได้รับการทำความสะอาดอยู่เสมอ   ห้องได้รับการระบายอากาศ   ที่นอนผ้าห่มวักทำความสะอาด  นอกจากนี้กลิ่นที่เกิดจากพยาบาลเช่น กลิ่นตัว  กลิ่นเสื้อผ้าหรือกลิ่นน้ำหอมที่ไม่ควรฉุนจนเกินไป
                  6.   สุขลักษณะที่อยู่อาศัย ( health  of  Housees )  ไนติงเกลกล่าวถึงว่าสุขลักษณะที่อยู่อาศัยเป็นสิ่งจำเป็นที่มีผลต่อสุขภาพซึ่งรวมถึง  การจัดให้มี  อากาศบริสุทธ์  น้ำสะอาด  การระบายสิ่งสกปรกหรือของเสีย  การรักษาความสะอาดภายในบ้านและนอกบ้าน  แสงสว่าง  เป็นต้น 
ไนติงเกลเน้นความสะอาดของบ้านเรือนและสิ่งแวดล้อมที่ทุกคนต้องดูแล

ทฤษฎีการพยาบาลของไนติงเกลกับกระบวนการพยาบาล

              ทฤษฎีการพยาบาลของไนติงเกลสามารถนำมาประยุกต์ใช้ในการดูแลผู้ป่วยได้โดยการประยุกต์ใช้ตามแนวคิดกระบวนการพยาบาลที่สามารถใช้ได้ตั้งแต่ขั้นประเมินสภาพ โดยการนำแนวคิดเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมและบุคคลมาประเมินจะทำให้เห็นความต้องการของผู้ป่วยได้  ตามขั้นตอนต่อไปนี้
                  1.  การประเมินสุขภาพอนามัยของบุคคล      สังเกตสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วยทั้งด้านกายภาพ  จิตใจ สังคมและสืบค้นหาความสัมพันธ์หรือผลกระทบของสิ่งแวดล้อมที่มีต่อสุขภาพความเจ็บป่วยของบุคคล นอกจากนี้ต้องสืบค้นความสามารถของบุคคลที่อยู่ตามธรรมชาติของเขาเอง ความตั้งใจ สนใจในการจัดการกับความเจ็บป่วยของตน   การสังเกต เช่น ท่านอนของผู้ป่วยเป็นอย่างไร เตียงอยู่ไกลหน้าต่างเกินไปหรือไม่ สามารถเคลื่อนไหวหรือพูดคุยกับผู้ป่วยเตียงใกล้เคียงได้หรือไม่
                  2.   การวินิจฉัยทางการพยาบาล วิเคราะห์ข้อมูล   ขั้นนี้ถึงแม้ว่าจะไม่ได้มีลักษณะชัดเจนแต่ไนติงเกลได้กล่าวว่าการสังเกตสิ่งแวดล้อมและบุคคลจะทำให้สามารถมองเห็นกิจกรรมการพยาบาลได้นั้นเพราะสามารถมองเห็นความต้องการของผู้ป่วย  เช่น
-         ความไม่สุขสบายจากอากาศอบอ้าว
-         ความเจ็บปวดของบาดแผลจากการอักเสบ
-         ความรู้สึกเบื่อหน่ายในชีวิตเนื่องจากไม่มีกิจกรรมในหอผู้ป่วยหรือช่วยตัวเองไม่ได้
-         การพักผ่อนไม่เพียงพอเนื่องจากมีเสียงรบกวนตลอดวัน
-         วิตกกังวลสูงเนื่องจากไม่มีสัมพันธภาพที่ดีกับพยาบาลหรือผู้ป่วยอื่น
                  3.  การวางแผนการพยาบาล    จุดมุ่งหมายหลักในการจัดการกับสิ่งแวดล้อมทั้งทางกายภาพ จิตใจ และสังคม เพื่อให้ผู้ป่วยได้อยู่ในสภาพที่กระบวนการชีวิตตามธรรมชาติเกิดขึ้น ซึ่งจะช่วยบรรเทาทุกข์และหายจากโรค กิจกรรมการพยาบาลจะรวมถึงการร่วมมือกับแพทย์ในการปฏิบัติตามกระบวนการรักษาโรค
                  4.   การปฏิบัติการพยาบาล      เป็นการจัดการกับสิ่งแวดล้อมและร่วมมือกับแพทย์เพื่อส่งเสริมศักยภาพของผู้ป่วยที่มีอยู่เริ่มด้วยการให้ความช่วยเหลือจัดสภาพแวดล้อมและให้ผู้ป่วย   ช่วยเหลือจัดสภาพที่เหมาะสมกับตัวเองต่อไป
                  5. การประเมินผลการพยาบาล จะเป็นการประเมินสภาพการณ์ที่เป็นจริงทั้งในด้านผู้ป่วยสภาพแวดล้อมและการพยาบาลและปรับกิจกรรมให้เหมาะสมสอดคล้องกับสภาพการณ์ที่เป็นธรรมชาตินั้น

สรุป

                  ทฤษฎีการพยาบาลของไนติงเกลเน้นสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วยเป็นสำคัญ การพยาบาลจะเป็นการจัดสิ่งแวดล้อมที่ดีที่สุดให้กับผู้ป่วย เพื่อให้ธรรมชาติได้มีส่วนช่วยให้ผู้ป่วยหายเร็วขึ้น โดยนำองค์ประกอบของสิ่งแวดล้อมซึ่งประกอบด้วยสิ่งแวดล้อมทางด้านร่างกาย  ด้านจิตใจ และสิ่งแวดล้อมด้านสังคมมาประยุกต์ใช้ตามแนวคิดทฤษฎีของไนติงเกลโดยอาศัยกระบวนการพยาบาล เน้นการวิเคราะห์สิ่งแวดล้อมที่มีผลต่อภาวะสุขภาพของผู้ป่วย กิจกรรมการพยาบาลจะเป็นการปรับสิ่งแวดล้อมที่มีอิทธิพลต่อสุขภาพของผู้ป่วย แม้ว่าทฤษฎีนี้จะถือกำเนิดมาตั้งแต่กลางศตวรรษที่ 18 แล้วก็ตาม แต่ยังคงใช้ได้ดีในปัจจุบัน ทั้งการพยาบาลในคลินิกและการพยาบาลในชุมชนอีกทั้งยังเป็นรากฐานในการพัฒนาทฤษฎีการพยาบาลในปัจจุบันอีกด้วย

ทฤษฎีการปรับตัวของรอย

( Roy  s   Adaptation  Theory )
   ทฤษฎีการปรับตัว ( Adaptation  theory  )   ได้พัฒนาขึ้นโดยคอลลิสต้า  รอย ( Sister  Callista   Roy ) ตั้งแต่ปี  ค.ศ. 1964   รอยสำเร็จการศึกษาระดับปริญญาตรีจากมหาวิทยาลัยเม้าเซ็นต์  แมรี่  รัฐลอสแองเจลิส  ประเทศสหรัฐอเมริกา  และสำเร็จปริญญาโททางการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์จากมหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนีย  ในปี ค.ศ.  1966  และศึกษาต่อด้านสังคมศาสตร์จนจบปริญญาโทและปริญญาเอกในปี  ค.ศ.  1975 และ 1977  ตามลำดับ    รอยพัฒนาแนวคิดโดยมีแรงบันดาลใจจาก  
 โดโรธี    อี  จอนห์สัน   ( Dorothy  E.  Johnson )  ขณะศึกษาระดับปริญญาโททางการพยาบาลร่วมกับความสนใจในพฤติกรรมการปรับตัวของเด็กในการปฏิบัติงาน  และยังมีพื้นฐานแนวคิดจากทฤษฎีการปรับตัวของเฮลสัน  ( Helson ’s  Adaptation  level  theory ) ที่กล่าวถึงการปรับตัวของบุคคลเกิดจากการปฏิสัมพันธ์ของสิ่งเร้าและระดับการปรับตัวของบุคคล   นอกจากนี้ยังมีพื้นฐานแนวคิดจากทฤษฎีระบบของเบอร์ทแลชฟี่  (  Von  Bertalanfty ’ s  General  System  Theory , 1968 )และทฤษฎีทางด้านปรัชญา   ผลงานของรอยได้รับการเผยแพร่ในครั้งแรก ปี ค.ศ. 1970 และได้พัฒนาทฤษฎีพร้อมเผยแพร่ต่อมาในปี ค.ศ. 1971,  1973, 1974,  1976,  1980 ,  1991 และ 1999  ตามลำดับ

กระบวนทัศน์หลักเกี่ยวกับทฤษฎี
               กระบวนทัศน์ทางการพยาบาลเกี่ยวกับ  คน  สุขภาพ  สิ่งแวดล้อมและการพยาบาล  ตามแนวคิดของรอยมีดังนี้
บุคคล   ตามแนวคิดของรอย  หมายถึง  คนหรือมนุษย์ที่เป็นผู้รับบริการ    เป็นสิ่งมีชีวิตที่ประกอบด้วยชีวะ  จิต  สังคม   ( Biopsychosocial )   และมีระบบการปรับตัวเป็นองค์รวม  มีลักษณะเป็นระบบเปิด  ที่มีปฎิสัมพันธ์กับสิ่งแวดล้อมและมีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา   การปรับตัวของบุคคลกระทำเพื่อรักษาภาวะสมดุลของระบบ 
ภาวะสุขภาพ     ตามแนวคิดของรอย หมายถึง  สภาวะและกระบวนการที่ทำให้บุคคลมีความมั่นคงสมบูรณ์   ภาวะสุขภาพเป็นผลจากการมีปฎิสัมพันธ์ของบุคคลกับสิ่งแวดล้อม  ดังนั้นการมีสุขภาพดี  หมายถึง  การที่บุคคลมีการปรับตัวได้ดี  ส่วนการเจ็บป่วยจึงเป็นผลจากการปรับตัวไม่ดี  ซึ่งการที่บุคคลจะมีการปรับตัวได้ดีหรือไม่ดีนั้น  ขึ้นอยู่กับปัจจัย  2  ประการ คือ  ระดับความรุนแรงของสิ่งเร้ากับระดับความสามารถในการปรับตัวของบุคคล  
สิ่งแวดล้อม     หมายถึงทุกสิ่งทุกอย่างที่อยู่รอบตัวบุคคลทั้งภายในและภายนอกมีผลกระทบต่อพัฒนาการและพฤติกรรมของบุคคล   ซึ่งรอยได้เรียกสิ่งแวดล้อมว่าเป็นสิ่งเร้า  มีทั้งหมด  3  ประเภท  คือ  สิ่งเร้าตรง   สิ่งเร้าร่วม   สิ่งเร้าแฝง
การพยาบาล   เป็นการช่วยเหลือที่ให้กับบุคคล  กลุ่มบุคคล   ครอบครัว  ชุมชน และการพยาบาล มีเป้าหมายส่งเสริมให้มีการปรับตัวที่เหมาะสมของบุคคลและการจัดการสิ่งแวดล้อมที่เป็นสาเหตุเพื่อบรรลุซึ่งการมีภาวะสุขภาพและคุณภาพชีวิต

 

มโนทัศน์หลักในทฤษฎีการปรับตัวของรอย

               1.   บุคคลเป็นระบบการปรับตัว  ( Human  as  Adaptive  System )  
                              บุคคลเป็นระบบเปิด   มีหน่วยย่อยทำงานประสานกันอย่างเป็นระบบ   ทำให้สามารถปรับตัวได้ดีเมื่อมีการปฎิสัมพันธ์กับสิ่งแวดล้อม    ในการปรับตัวของบุคคลมีกระบวนการทำงานที่ประกอบด้วย
1.   สิ่งนำเข้า  ( Input  )    เป็นขั้นตอนแรกของระบบซึ่งในขั้นตอนนี้สิ่งนำเข้า คือ สิ่ง
เร้าจากสิ่งแวดล้อมหรือจากตัวบุคคล   และระดับการปรับตัวของบุคคล ( Adaptive  Level )อาจจะมีระดับยากหรือง่ายขึ้นอยู่กับสิ่งเร้าที่ผ่านเข้ามา
2.   กระบวนการ (  Process  )    เป็นกลไกที่ภายในตัวบุคคลที่มีการทำงานเป็นระบบ
และให้ผลลัพท์ออกมา   ซึ่งกระบวนการในที่นี้หมายถึง     กลไกควบคุม หรือกลไกการเผชิญ
 (  Coping  Mechanism  )  ที่ประกอบด้วยกลไลย่อย  2  กลไก
     2.1    กลไกการควบคุม   (  Regulator  Mechanism )         เป็นกลไกการควบคุมที่
เกิดขึ้นในระบบตามธรรมชาติ นั่นคือกลไกการปรับตัวพื้นฐานของบุคคลซึ่งเกิดจากการทำงานประสานกันระหว่างกระบวนการทางระบบประสาทของร่างกายและฮอร์โมนที่เกิดขึ้นโดยอัตโนมัติ     เมื่อสิ่งแวดล้อมมากระทบก็จะมีการตอบสนองอัตโนมัติ  และมีกระบวนการทำงานภายในที่ต้องอาศัยการประสานกันทั้ง ทางเคมี  ทางระบบประสาทและระบบต่อมไร้ท่อเกิดการตอบสนองทางสรีระ และจะส่งออกมาเป็นพฤติกรรมที่ปรากฏ  และส่งผลกระทบบางส่วนไปยังศูนย์การรับรู้    
                                   2.2   กลไกการรับรู้   (  Cognator   mechanism )  เป็นกลไกที่เกิดจากการเรียนรู้นั่นคือการทำงานของจิตและอารมณ์  4  กระบวนการ  ได้แก่   การรับรู้    การเรียนรู้      การตัดสินใจและการแก้ปัญหา ซึ่งจะช่วยให้บุคคลเลือกหรือจดจำสิ่งต่างๆรวมทั้งมีการหยั่งรู้และมีการตัดสินใจในเรื่องนั้นๆก่อให้เกิดการตอบสนองด้านอัตมโนทัศน์  ด้านบทบาทหน้าที่  และด้านการพึ่งพาระหว่างกัน  ทั้งนี้ต้องอาศัยการทำงานของสมองในด้านการรับรู้  การรับส่งข้อมูล  การเรียนรู้จากประสบการณ์ในอดีต  การตัดสินใจและการควบคุมอารมณ์
               กลไกการควบคุมและกลไกการรับรู้จะทำงานควบคู่กัน    ทำให้บุคคลแสดงพฤติกรรมการปรับตัวทั้งหมดออกมา      4    ด้าน   คือ    ด้านร่างกาย   ด้านอัตมโนทัศน์   ด้านบทบาทหน้าที่ และการพึ่งพาระหว่างกัน   การปรับตัวที่ดีจะทำให้บุคคลเกิดความมั่นคงในการมีชีวิตรอด ( survival )  การเจริญเติบโต   การสืบพันธุ์ซึ่งการปรับตัวทั้ง  4  ด้าน มีเป้าหมาย  เพื่อให้บุคคลมีความมั่นคงทางด้านร่างกาย  จิตใจและสังคม  
                              3.   สิ่งนำออกหรือผลลัพธ์ (  Output  )   เป็นผลของการปรับตัวของบุคคลที่จะสังเกตได้จากพฤติกรรมการปรับตัวทั้ง  4   ด้าน  การปรับตัวที่แสดงออกอาจเป็นการปรับตัวที่ดีหรือมีปัญหาได้  การปรับตัวที่ดีจะทำให้สามารถบรรลุเป้าหมายของการดำรงชีวิตและพัฒนาการ  ซึ่งในระบบเมื่อมีผลลัพธ์ออกมาแล้ว จะสามารถนำผลย้อนกลับ ( feedback )  เข้าสู่ระบบใหม่ได้  ดังแผนภูมิที่  1.2 

    สิ่งนำเข้า                         กระบวนการควบคุม                              ผลลัพธ์                                              

สิ่งเร้าภายนอก
และภายใน  และระดับการปรับตัว
 
                                                                        ข้อมูลย้อนกลับ

แผนภูมิที่ 1.2   ระบบการปรับตัวของบุคคล
              

2.   พฤติกรรมการปรับตัว  (  Adaptive  mode )   เป็นพฤติกรรมเพื่อบอกผลลัพธ์ของการปรับตัวของบุคคล   มี  4  ด้านดังนี้
                   2.1   การปรับตัวด้านร่างกาย   (  Physiological  Mode )    เป็นวิธีการตอบสนองด้านร่างกายต่อสิ่งเร้าโดยสะท้อนให้เห็นการทำงานระดับเซลล์และเนื้อเยื่อต่างๆ  การปรับตัวด้านสรีระเป็นการตอบสนองที่เกี่ยวข้องกับความต้องการพื้นฐานของมนุษย์  ได้แก่   ออกซิเจน   อาหาร  การขับถ่าย   การมีกิจกรรมและการพักผ่อน   การป้องกันและเกี่ยวข้องกับกระบวนการที่ถือว่าเป็นตัวประสานและควบคุม  4  กระบวนการคือ   การรับความรู้สึก   น้ำและอิเลคโตรลัยท์   การทำงานของระบบประสาท    และการทำงานของระบบต่อมไร้ท่อ   ดังแสดงในตารางที่  1.2 
ตารางที่  1.2   พฤติกรรมการปรับตัวด้านสรีระ



การปรับตัวด้านสรีระ
พฤติกรรมการปรับตัว
พฤติกรรมการปรับตัวที่เป็นปัญหา
1.  ออกซิเจน
เป็นพฤติกรรมที่แสดงถึงกระบวนการแลกเปลี่ยนก๊าซของร่างกายเพื่อร่างกายได้รับออกซิเจนเพียงพอ
การหายใจผิดปกติ
การแลกเปลี่ยนกาซบกพร่อง
การกำซาบเนื้อเยื่อบกพร่อง
ภาวะช็อค
2.   โภชนาการ
เป็นพฤติกรรมที่แสดงถึงการที่บุคคลได้รับสารอาหารที่จำเป็นอย่างเพียงพอกับความต้องการของร่างกายที่แสดงถึงการคงสภาพ  การมีพัฒนาการและการเจริญเติบโต
ภาวะขาดสารอาหาร
ภาวะสารอาหารเกิน
3.    การขับถ่าย
เป็นพฤติกรรมที่แสดงถึงกระบวนการของร่างกายในการขับถ่ายของเสียของร่างกาย เพื่อให้เกิดความสมดุล  การขับของเสียทั้งทางไต  ผิวหนัง  ปอดและลำไส้
ท้องเดินหรือท้องผูก
ถ่ายปัสสาวะไม่ออก
ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้
4.         กิจกรรมและการพักผ่อน
เป็นพฤติกรรมที่แสดงถึงกระบวนการที่ร่างกายควบคุมและคงสมดุลของการทำกิจกรรมและการพักผ่อนของร่างกายรวมทั้งการทำหน้าที่ของระบบกล้ามเนื้อและกระดูก   และการผ่อน
คลายสันทนาการต่างๆ
การเคลื่อนไหวบกพร่อง
มีข้อจำกัดในการเคลื่อนไหว
แบบแผนการนอนเปลี่ยนแปลง
นอนไม่เพียงพอ
5. การป้องกัน
เป็นพฤติกรรมที่แสดงถึงกระบวนการปกป้องร่างกายจากอันตรายหรือผลกระทบที่จะได้รับจากสิ่งแวดล้อมโดยการทำหน้าที่ของกลไกทางเคมี  การป้องกันของเซลผิวหนังและระบบภูมิคุ้มกัน
ผิวหนังและเนื้อเยื่อขาดความแข็งแรง
ระบบภูมิคุ้มกันไม่มีประสิทธิภาพ
กระบวนการหายของเนื้อเยื่อไม่มีประสิทธิภาพ



ตารางที่  1.2    พฤติกรรมการปรับตัวด้านสรีระ ( ต่อ )

การปรับตัวด้านสรีระ
พฤติกรรมการปรับตัว
พฤติกรรมการปรับตัวที่เป็นปัญหา
6.   การรับความรู้สึก
เป็นพฤติกรรมที่แสดงถึงระบบความรู้สึก   การรับรู้และการเรียนรู้ที่เกิดขึ้นผสมผสานกัน  ซึ่งได้แก่ การได้ยิน  การรับความรู้สึก  การได้กลิ่น  การมองเห็น  รวมถึงการควบคุมอุณหภูมิ
สูญเสียการได้ยิน
การได้ยินบกพร่อง
การรับรสบกพร่อง
การรับกลิ่นบกพร่อง
การติดต่อสื่อสารบกพร่อง
การรับความรู้สึกบกพร่อง
อุณหภูมิร่างกายสูง  หรือต่ำ
7.   น้ำและอิเลคโตรลัยท์
เป็นพฤติกรรมที่แสดงถึงระบบคงสมดุลของน้ำและเกลือแร่ในร่างกายทุกชนิด  และรวมถึงสมดุลของกรดด่าง
ภาวะขาดน้ำ  /   น้ำเกิน  / บวม
ภาวะโซเดียม   โปตัสเซียม   แคลเซียม  สูง/  ต่ำ
ภาวะเสียสมดุลกรดด่าง
8.  การทำหน้าที่ของระบบประสาท
เป็นพฤติกรรมที่แสดงถึงการทำงานของระบบประสาททั้งที่เป็นระบบประสาทส่วนกลาง   ระบบประสาทส่วนปลายและระบบประสาทอัตโนมัติ
ระดับการรับรู้สติลดลง
กระบวนการคิดรู้บกพร่อง
อารมณ์แปรปรวน  /พฤติกรรมเปลี่ยนไม่คงที่
อัมพาต
9.   การทำงานของระบบต่อมไร้ท่อ
เป็นพฤติกรรมที่แสดงถึงการทำงานของระบบต่อมไร้ท่อ  การหลั่งฮอร์โมน
การควบคุมฮอร์โมนบกพร่อง
การเจริญเติบโตพัฒนาการทางเพศช้า


               2.2    การปรับตัวด้านอัตมโนทัศน์  (  Self -  concept  Mode  )   เป็นการปรับตัวเพื่อให้ได้มาซึ่งความมั่นคงทางด้านจิตใจ       อัตมโนทัศน์เป็นความเชื่อและความรู้สึกที่บุคคลมีต่อตนเองในระยะเวลาใดเวลาหนึ่งในเรื่องเกี่ยวกับด้านรูปร่างหน้าตา     ความสามารถหรือความเชื่อ   ซึ่ง
อัตมโนทัศน์มิได้มีแต่กำเนิดแต่เป็นผลจากการที่บุคคลมีปฏิสัมพันธ์กับสังคมหรือสิ่งแวดล้อมตั้งแต่เกิด    ดังนั้นอัตมโนทัศน์จึงเกิดจากการเรียนรู้และมีพัฒนาการอย่างต่อเนื่องและสามารถเปลี่ยนแปลงได้ตามบทบาท  เวลาและสถานการณ์    การปรับตัวด้านอัตมโนทัศน์  ประกอบด้วย  2  ส่วน  คือ
                      2.2.1   อัตมโนทัศน์ด้านร่างกาย  (  Physical  self )  เป็นความรู้สึกและการรับรู้ของบุคคลที่มีต่อสภาพด้านร่างกายและสมรรถภาพในการทำหน้าที่ของอวัยวะต่างๆของตนเอง  เช่น   ขนาด   รูปร่างหน้าตา   ท่าทาง  ความสวยงาม   สมรรถภาพในการทำหน้าที่ของอวัยวะต่างๆ   เมื่อใดที่บุคคลรับรู้หรือรู้สึกว่าสภาพร่างกายและสมรรถภาพของตนเองบกพร่องหรือเปลี่ยนแปลงและไม่สามารถยอมรับได้จะนำมาซึ่งความสูญเสีย  กังวลได้    อัตมโนทัศน์ด้านร่างกายแบ่งได้  2   ด้านดังนี้
                              2.2.1.1    ด้านรับรู้ความรู้สึกด้านร่างกาย  (  Body  sensation )   เป็นความรู้สึกเกี่ยวกับสภาวะและสมรรถภาพของร่างกาย  เช่น  ความรู้สึกเหนื่อยอ่อนเพลีย
                              2.2.1.2    ด้านภาพลักษณ์ของตนเอง  (  Body  image )   เป็นความรู้สึกที่มีต่อขนาดรูปร่าง  หน้าตา  ท่าทางของตนเอง  เช่น   คิดว่าเป็นคนสวย    เป็นคนผิวดี   ร่างกายสมส่วน
      2.2.2   อัตมโนทัศน์ส่วนบุคคล  (  Personal  self )   เป็นความคิด   ความเชื่อ  ความรู้สึกถึงคุณค่าของตนเอง   หรืออุมคติ  ความคาดหวังในชีวิต    ซึ่งประกอบด้วย
                              2.2.2.1   อัตมโนทัศน์ด้านความมั่นคงในตนเอง  (  Self  -  consistency  )  เป็นการรับรู้ต่อตนเองตามความรู้สึกเกี่ยวกับความพยายามในการดำรงไว้ซึ่งความมั่นคงหรือความปลอดภัย  ถ้าหากมีการปรับตัวไม่ได้บุคคลจะแสดงออกในพฤติกรรม  เช่นความวิตกกังวล  ไม่สบายใจ  เจ็บปวดทางด้านจิตใจ 
                              2.2.2.2   อัตมโนทัศน์ด้านความคาดหวัง  (  Self – ideal  /  expectancy)  เป็นการรับรู้ตนเองในเรื่องเกี่ยวกับความนึกคิด  และความคาดหวังของบุคคลที่ปรารถนาจะเป็นว่าตนเองจะเป็นอะไรหรือทำอย่างไร  ตลอดจนความคาดหวังของบุคคลอื่นที่มีต่อตนเอง  ถ้าเกิดปัญหาบุคคลจะแสดงพฤติกรรมสะท้อนถึงความรู้สึก  หมดหวัง  ท้อแท้  เบื่อหน่ายชีวิต  หมดกำลังใจ   รู้สึกขาดอำนาจในการควบคุมสถานการณ์
                              2.2.2.3   อัตมโนทัศน์ด้านศีลธรรม  จรรยา  (  Moral  ethical  self )     เป็นความรู้สึกนึกคิดที่มีต่อตนเองเกี่ยวกับศีลธรรมจรรยา  กฏเกณฑ์  ค่านิยมทางสังคม  ขนบธรรมเนียมประเพณี   ถ้ามีความบกพร่องก็จะแสดงออกในรูปของรู้สึกผิด   ตำหนิตนเองหรือโทษตนเอง
              2.3   การปรับตัวด้านบทบาทหน้าที่   ( Role  function  mode )   การปรับตัวด้านนี้เป็นการตอบสนองด้านสังคมของบุคคลเพื่อให้เกิดความมั่นคงทางสังคม  บุคคลมีบทบาทในสังคมแตกต่างกันออกไปและในบุคคลเดียวอาจต้องมีหลายบท      ซึ่งการปรับตัวด้านบทบาทมี  3  ด้าน
                      2.3.1  บทบาทปฐมภูมิ  (  Primary  role )    เป็นบทบาทที่มีติดตัว  เกิดจากพัฒนาการช่วงชีวิต    บทบาทนี้เป็นตัวกำหนดพฤติกรรมที่เหมาะสมของบุคคลตลอดช่วงระยะเวลาที่บุคคลเจริญเติบโตเช่น   บทบาทวัยรุ่น    บทบาทของลูก     การกำหนดบทบาทเช่นนี้ช่วยในการคาดคะเนว่าแต่ละเพศและวัยนั้นบุคคลควรมีพฤติกรรมอย่างไร
                     2.3.2  บทบาททุติยภูมิ   ( Secondary  role)   เป็นบทบาทที่เกิดจากพัฒนาการทางด้านสังคมการเรียนรู้  ขึ้นอยู่กับงานที่ทำซึ่งบทบาททุติยภูมิอาจมีหลายบทบาท  เช่น  หญิงไทยอายุ  50  ปีทำงานพยาบาลต้องทำหน้าที่เป็นหัวหน้างานการพยาบาลด้วย
                       2.3.3  บทบาทตติยภูมิ  ( Tertiary   role )   เป็นบทบาทชั่วคราวที่บุคคลมีอิสระที่จะเลือกเพื่อส่งเสริมให้บรรลุซึ่งเป้าหมายบางอย่างของชีวิต    เช่น    บทบาทของสมาชิกสมาคม
                 ในการปรับตัวด้านบทบาทหน้าที่บุคคลจะแสดงออกทางพฤติกรรมและทางใจเป็นการแสดงออกถึงความรู้สึก  ทัศนคติและความชอบไม่ชอบที่บุคคลมีต่อบทบาทของตน ถ้าไม่สามารถปรับตัวได้ก็จะเกิดความบกพร่องในการแสดงบทบาทหน้าที่  ได้ใน  4  ลักษณะ
                                1. ไม่ประสบผลสำเร็จในบทบาทใหม่ที่บุคคลได้รับ ( Ineffective  role  transition )      เป็นพฤติกรรมที่มีการแสดงถึงความรู้สึกที่ไม่สามารถทำหน้าที่ตามบทบาทของตนเองได้  บทบาทการปรับตัวนี้ส่วนใหญ่เป็นผลจากการขาดความรู้  การฝึกปฏิบัติและเป็นแบบอย่าง  เช่นมีความพึงพอใจเต็มใจเป็นพยาบาล แต่การแสดงบทบาทหน้าที่พยาบาลไม่สมบูรณ์    หรือบทบาทแม่ที่มีลูกคนแรกแต่ไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่มารดาได้อย่างเหมาะสม
                2.   การแสดงบทบาทไม่ตรงกับความรู้สึกที่แท้จริง  (  Role  distance )    เป็นภาวะ
ที่บุคคลแสดงบทบาททั้งทางด้านกายและใจ  แต่ไม่ตรงกับความรู้สึกที่แท้จริง    เช่น  การหัวเราะรื่นเริงในขณะที่ร่างกายเจ็บป่วยและมีความกังวล   ถ้ามีพฤติกรรมนี้บ่อยครั้งจนกลายเป็นนิสัยจะทำให้เป็นคนไม่เข้าใจตนเอง   หรือเก็บกด
               3.   ความขัดแย้งในบทบาท ( Role  conflict )      เป็นภาวะที่บุคคลไม่สามารถแสดง
บทบาทของตนเองได้อย่างเต็มที่ตามที่ควรจะเป็น  เช่น  มารดาที่มีความเจ็บป่วยแล้วทำให้ไม่สามารถแสดงบทบาทในการเลี้ยงดูบุตรได้เต็มที่  ทำให้เกิดความรู้สึกผิด   สับสน
               4.  ความล้มเหลวในการแสดงบทบาท ( Role  failure )   เป็นภาวะที่ไม่สามารถ
ปฏิบัติกิจกรรมได้ตามบทบาทหน้าที่ที่ควรจะทำ   เช่น   บิดาไม่สามารถทำหน้าที่หัวหน้าครอบครัวหารายได้ให้ครอบครัวได้  เพราะมีความพิการ
                2.4   การปรับตัวด้านการพึ่งพาระหว่างกัน  (  Interdependence  )  เป็นการตอบสนองความต้องการของบุคคลที่มีความต้องการสร้างสัมพันธภาพระหว่างบุคคล  การให้ความรัก การได้รับความรัก  ความห่วงใยจากบุคคลอื่น  การให้ความเคารพและเห็นคุณค่าของบุคคลอื่นรวมทั้งการยอมรับและมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อความรัก   การปรับตัวด้านการพึ่งพาระหว่างกัน  ก่อให้เกิดความรู้สึกปลอดภัยและอิ่มเอมใจ     การปรับตัวด้านการพึ่งพาประกอบด้วยสัมพันธภาพ  2   แบบ   คือ
                              1.   สัมพันธภาพกับบุคคลใกล้ชิด    (  Significant  others  )    เป็นบุคคลมีความสำคัญต่อตนเองมากที่สุด   เช่น   บิดามารดา    สามี
                             2.    สัมพันธภาพกับระบบสนับสนุน  ( Supportive  system )   เป็นบุคคลอื่นๆที่เกี่ยวข้องและพึ่งพาซึ่งกันและกัน   เช่น   ญาติพี่น้อง    หัวหน้างาน
               ความต้องการพื้นฐานของการปรับตัวด้านนี้  คือ  การได้รับความรักอย่างเพียงพอ  ก่อให้เกิดความมั่นคงในความสัมพันธ์   ถ้าการปรับตัวนี้เป็นปัญหาจะทำให้เกิด  ความกังวล   เกิดความรู้สึกเปล่าเปลี่ยวอ้างว้าง

                  3.  สิ่งเร้า  ( Stimuli )
                              สิ่งเร้า   ( stimuli )   รอยให้ความหมายของสิ่งเร้าว่า   เป็นทุกสถานการณ์หรือทุกภาวะการณ์ที่อยู่รอบตัวบุคคลและมีอิทธิพลต่อพัฒนาการและพฤติกรรมของบุคคล ( Roy, 1984 : 22 ) สิ่งเร้าเป็นทั้งภายในและภายนอกซึ่งกระตุ้นให้บุคคลมีการปรับตัว รอยใช้แนวคิดของเฮลสัน (Helson, 1964)   แบ่งสิ่งเร้าออกเป็น 3 กลุ่ม  คือ
                        1.  สิ่งเร้าตรง  (Focal  stimuli )   หมายถึง   สิ่งเร้าที่บุคคลเผชิญโดยตรงและมีความสำคัญมากที่สุดที่ทำให้บุคคลต้องปรับตัว เช่น ได้รับการผ่าตัดหรือการฉายรังสี เป็นต้น
                        2. สิ่งเร้าร่วม  ( Contexual  stimuli )   หมายถึง สิ่งเร้าอื่น ๆ ที่มีอยู่ในสิ่งแวดล้อม นอกเหนือจากสิ่งเร้าตรงและมีความเกี่ยวข้องกับการปรับตัวของบุคคลนั้น เช่น คุณลักษณะทางพันธุกรรม เพศ ระยะพัฒนาการของบุคคล ยา สุรา บุหรี่ อัตมโนทัศน์ การพึ่งพาระหว่างกัน  บทบาทหน้าที่ แบบแผนสัมพันธภาพทางสังคม กลไกการเผชิญความเครียด ความเครียดทางร่างกายและจิตใจ ศาสนา ขนบธรรมเนียมวัฒนธรรมต่าง ๆ
                        3. สิ่งเร้าแฝง ( Residual  stimuli ) หมายถึง สิ่งเร้าที่เป็นผลมาจากประสบการณ์ในอดีตซึ่งเกี่ยวกับทัศนคติ อุปนิสัยและบุคลิกภาพเดิม สิ่งเร้าในกลุ่มนี้บางครั้งตัดสินยาก ว่ามีผลต่อการปรับตัวหรือไม่  ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยรายหนึ่งที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลบ่นว่านอนไม่หลับ สิ่งเร้าตรงที่เกิดขึ้นอาจจะเป็นเสียงจากการปฏิบัติการพยาบาลหรือเสียงผู้ป่วยข้างเตียงร้อง สิ่งเร้าร่วมอาจจะเป็นความไม่คุ้นเคยกับสถานที่ ส่วนสิ่งเร้าแฝงคือประสบการณ์ในอดีตต่อการอยู่โรงพยาบาล ทำให้เชื่อว่าการนอนหลับให้เพียงพอในโรงพยาบาลเป็นสิ่งที่เป็นไปไม่ได้

ทฤษฎีการปรับตัวของรอยกับกระบวนการพยาบาล
                  ทฤษฎีการพยาบาลของรอยสามารถนำมาประยุกต์ใช้ในการดูแลผู้ป่วยได้โดยการประยุกต์ใช้ตามแนวคิดกระบวนการพยาบาลที่สามารถใช้ได้ตั้งแต่ขั้นประเมินสภาพเป็นต้นไป   ตามแนวคิดของรอยประกอบด้วย  6  ขั้นตอนดังนี้  ( Roy, 1984 : 44 – 52 )
                        ขั้นตอนที่ 1     การประเมินสภาวะ   (  Assessment  )
                                             การประเมินสภาวะเป็นขั้นตอนแรกของกระบวนการพยาบาลซึ่งในขั้นตอนนี้ตามแนวคิดของรอยทำการประเมิน   2    ขั้นตอนย่อยดังนี้
                              1.1   ประเมินพฤติกรรมของผู้ป่วย  (Assessment of behaviors)  ที่เป็นปฏิกริยาตอบสนองของผู้ป่วยต่อการเปลี่ยนแปลงของสิ่งแวดล้อมหรือสิ่งเร้า        ซึ่งก็คือพฤติกรรมการปรับตัวทั้ง 4 ด้าน   คือ   ด้านสรีระ    ด้านอัตมโนทัศน์  ด้านบทบาทหน้าที่   ด้านการพึ่งพาระหว่างกัน   พฤติกรรมของผู้ป่วยอาจจะได้มาจากการสังเกต การสัมภาษณ์และการตรวจวัดอย่างมีระบบเมื่อได้ข้อมูลครบถ้วน          นำข้อมูลทั้งหมดมาพิจารณาว่า ผู้ป่วยมีการปรับตัวที่ดี หรือมีปัญหาในการปรับตัว การปรับตัวที่ดีได้แก่การที่บุคคลเกิดความมั่นคงในเรื่องการอยู่รอด   การเจริญเติบโต การสืบพันธุ์ และการเอาชนะอุปสรรคต่าง ๆ ได้
                              1.2    ประเมินองค์ประกอบที่มีอิทธิพลต่อการปรับตัว    (Assessment  of  influencing  factors) นั่นคือ การประเมินหรือค้นหาสิ่งเร้าหรือสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมีปัญหาการปรับตัวซึ่งได้แก่ สิ่งเร้าตรง    สิ่งเร้าร่วมและสิ่งเร้าแฝง   ตามปกติสิ่งเร้าตรงจะเป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุดของการเกิดปัญหาจึงมักมีเพียงสาเหตุเดียว ส่วนสิ่งเร้าร่วมและสิ่งเร้าแฝงมักมีหลายสาเหตุร่วมกัน
                    ขั้นตอนที่  2     การวินิจฉัยการพยาบาล ( Nursing  diagnosis)   
                                     การวินิจฉัยการพยาบาล ( Nursing  diagnosis)    เป็นขั้นตอนที่สองของกระบวนการพยาบาลที่จะกระทำหลังการประเมินสภาวะ แต่ถือเป็นขั้นตอนย่อยที่  3  ตามแนวคิดของรอย   โดยการระบุปัญหาหรือบ่งบอกปัญหาจากพฤติกรรมที่ประเมินได้ในขั้นตอนที่ 1 และระบุสิ่งเร้าที่เป็นสาเหตุของปัญหา    เมื่อได้ปัญหาและสาเหตุแล้วจะสามารถให้การวินิจฉัยการพยาบาลได้ เช่น ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอเนื่องจากเคมีรักษา           
                                         เมื่อกำหนดปัญหาได้ครบแล้วต้องจัดลำดับความสำคัญของปัญหา ทฤษฎีนี้ได้เสนอแนวทางซึ่งใช้เป็นเกณฑ์ในการพิจารณาลำดับความสำคัญของปัญหาไว้ดังนี้
1.     ปัญหาซึ่งคุกคามชีวิตของบุคคล
2.     ปัญหาซึ่งกระทบกระเทือนการเจริญเติบโตของบุคคล
3.     ปัญหาซึ่งกระทบกระเทือนต่อบุคคลหรือกลุ่มชนที่เกิดขึ้นอย่างยืดเยื้อและต่อเนื่อง
4.     ปัญหาซึ่งกระทบกระเทือนขีดความสามารถของบุคคลที่จะบรรลุผลสำเร็จ
                     ขั้นตอนที่ 3     การวางแผนการพยาบาล  (  Nursing   plan )    
                                     เป็นขั้นตอนที่  3  ของกระบวนการพยาบาลแต่ตามแนวคิดของรอยขั้นตอนนี้เป็นขั้นตอนที่  4   คือการกำหนดเป้าหมายการพยาบาล  (Goal  setting)      พยาบาลจะกำหนดเป้าหมายการพยาบาลหลังจากที่ได้ระบุปัญหาและสาเหตุแล้ว     จุดมุ่งหมายของการพยาบาลคือการปรับพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมไปสู่พฤติกรรมที่เหมาะสม ส่วนพฤติกรรมที่เหมาะสมแล้วต้องคงไว้หรือส่งเสริมให้ดีขึ้น การตั้งเป้าหมายการพยาบาลนั้นอาจจะเป็นเป้าหมายระยะสั้นๆได้ เช่น ผู้ป่วยบรรเทาอาการปวดภายใน 1 ชั่วโมง หรือเป้าหมายระยะยาวได้
                      ขั้นตอนที่  4     การปฏิบัติการพยาบาล ( Nursing   Intervention  )
                                       ขั้นตอนการปฏิบัติการพยาบาลเป็นขั้นตอนที่  5  ตามแนวคิดของรอย   โดยเน้นจัดการกับสิ่งเร้า หรือสิ่งที่เป็นสาเหตุของการเกิดปัญหาการปรับตัว โดยทั่วไปมักจะมุ่งปรับสิ่งเร้าตรงก่อนเนื่องจากเป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดปัญหา ขั้นต่อไปจึงพิจารณาปรับสิ่งเร้าร่วมหรือสิ่งเร้าแฝง   และส่งเสริมการปรับตัวให้เหมาะสม
                      ขั้นตอนที่ 5      การประเมินผล   (Evaluation)   
                                     ขั้นตอนสุดท้ายของกระบวนการพยาบาลคือ  การประเมินผลการพยาบาล    โดยดูว่าการพยาบาลที่ให้บรรลุเป้าหมายที่ต้องการหรือไม่    ถ้าผู้ป่วยยังคงมีปัญหาการปรับตัวอยู่ พยาบาลต้องประเมินตามขั้นตอนที่ 1.1 และ 1.2 ใหม่อีกครั้ง          เพื่อให้ได้ข้อมูลและ สิ่งเร้าเพิ่มเติม จนกระทั่งเป้าหมายการพยาบาลทุกอย่างบรรลุผลตามที่ตั้งไว้   ดังแผนภูมิที่  1.3


                           แผนภูมิที่  1.3    การใช้กระบวนการพยาบาลตามแนวคิดของรอย




ตารางที่  1.3    ตัวอย่างแผนการพยาบาลตามแนวคิดของรอย

ข้อมูลการประเมิน
วินิจฉัยทางการพยาบาล
เป้าหมายการพยาบาล
กิจกรรมการพยาบาล
สิ่งเร้า
พฤติกรรม
- เป็นโรคเบาหวานมา  4   ปี
- มีความจำเรื่องการปฏิบัติตัวในเรื่องอาหารน้อย
- ไม่เข้าใจเรื่องการเลือกชนิดอาหาร
- รู้สึกกลัว
- รับประทานข้าวต้มวันละ  1  ถ้วย   ดื่มโอวัลตินวันละ  1  แก้ว 
- บ่นเบื่ออาหาร  เจ็บปาก  ปากแห้ง
- น้ำหนักลดลง  2  กก.
- ไม่สนใจเรื่องการรับประทานอาหาร 

การปรับตัวด้านโภชนาการไม่เหมาะสม เนื่องจากขาดความรู้เกี่ยวกับอาหาร
ได้รับสารอาหารเพียงพอ
- สอนการเตรียมอาหารให้ผู้ป่วย
- จัดทำคู่มือเรื่องการเตรียมอาหารและการปฏิบัติตัวให้ผู้ป่วย
- ร่วมกับผู้ป่วยและญาติในการเตรียมตัวกลับบ้าน
- จัดบรรยากาศขณะรับประทานอาหารสะอาดและสดชื่น

 

สรุป

                  ทฤษฏีการปรับตัวของรอย ได้รับการพิสูจน์และยกย่องว่าเป็นทฤษฏีการพยาบาลที่ดีทฤษฎีหนึ่ง และมีการพัฒนาก้าวหน้าอย่างมาก ช่วยให้เห็นลักษณะของวิชาชีพพยาบาล และทิศทางของการปฏิบัติการพยาบาล จุดมุ่งหมายและกิจกรรมการพยาบาลที่เหมาะสม และท้ายที่สุดทฤษฎีการปรับตัวของรอย ยังได้เน้นให้เห็นถึงคุณค่าของผู้ป่วย ซึ่งเป็นผู้รับบริการที่พยาบาลควรให้ความสำคัญการส่งเสริมศักยภาพของผู้ป่วยนับว่าเป็นบริการจากพยาบาลที่มีคุณประโยชน์ต่อบุคคลในสังคม







ทฤษฎีการดูแลตนเองของโอเรม

(  Orem ’s  self  care   Theory )

                  ทฤษฎีการพยาบาลของโอเรม เป็นทฤษฎีที่รู้จักกันแพร่หลายในวิชาชีพการพยาบาล มีการนำแนวคิดนี้ไปใช้เป็นกรอบในการปฏิบัติการพยาบาล การวิจัยการพยาบาล และการพัฒนาหลักสูตรในสถาบันการศึกษา   ทฤษฎีนี้ถูกพัฒนาโดย  Dorothea  E.  Orem    ตั้งแต่ปี  ค.ศ.  1950  ซึ่งโอเรมเริ่มการทำงานในวิชาชีพการพยาบาลตั้งแต่ปี ค.ศ. 1935    หลังจบการศึกษาจากโรงเรียนพยาบาลของโรงพยาบาลโพรวิเด็น  ในกรุงวอชิงตันดีซี   สหรัฐอเมริกา  โอเรมสำเร็จการศึกษาระดับปริญญาตรีในปี ค.ศ. 1939 และระดับปริญญาโทสาขาการพยาบาลในปี  ค.ศ. 1945  จากมหาวิทยาลัยคาทอลิก  ประเทศสหรัฐอเมริกา  และสำเร็จการศึกษาระดับปริญญาเอก  จากมหาวิทยาลัยจอร์ททาวน์   ในปี ค.ศ. 1976   และจาก  Incarnate  World  College  ที่ซานแอนโตนิโอ  รัฐเทกซัส  ในปี ค.ศ. 1980  และจาก  Illinoise  Western  University  ที่บลูมมิงตัน  รัฐอิลินอยส์  ในปี ค.ศ. 1988  ( George , 2002 )    จนกระทั่งในปี  ค.ศ.  1971  ได้มีการจัดพิมพ์เผยแพร่แนวความคิดโดยมีชื่อว่า  Nursing  :   Concept   of   Practice    และมีการพัฒนาเผยแพร่ครั้งที่  2  ครั้งที่  3  และครั้งที่  4   ในปี ค.ศ.  1980 ,    1985,  1991   ตามลำดับ


กระบวนทัศน์หลักเกี่ยวกับทฤษฎี
                        กระบวนทัศน์ เกี่ยวกับ คน สุขภาพ สิ่งแวดล้อมและการพยาบาลตามแนวคิดของโอเรม
                        บุคคล     ตามแนวคิดของโอเร็ม เชื่อว่า  บุคคล เป็นผู้ที่มีความสามารถในการกระทำอย่างจงใจ (deliberate action) มีความสามารถในการเรียนรู้ วางแผนจัดระเบียบปฏิบัติกิจกรรมเกี่ยวกับตนเองได้   และบุคคลมีลักษณะเป็นองค์รวมทำหน้าที่ทั้งด้านชีวภาพ  ด้านสังคม  ด้านการแปลและให้ความหมายต่อสัญลักษณ์ต่างๆ   และเป็นระบบเปิดทำให้บุคคลมีความเป็นพลวัตรคือเปลี่ยนแปลงอยู่เสมอ ( สมจิต  หนุเจริญกุล  , 2543 )
                        สุขภาพ   เป็นภาวะที่มีความสมบูรณ์ไม่บกพร่อง ผู้ที่มีสุขภาพดี คือ คนที่มีโครงสร้างที่สมบูรณ์สามารถทำหน้าที่ของตนได้ ซึ่งการทำหน้าที่นั้นเป็นการผสมผสานกันของทางสรีระ จิตใจสัมพันธภาพระหว่างบุคคล และด้านสังคมโดยไม่สามารถแยกจากกันได้  และการที่จะมีสุขภาพดีนั้นบุคคลจะต้องมีการดูแลตนเองในระดับที่เพียงพอและต่อเนื่องจนมีผลทำให้เกิดภาวะสุขภาพดี     
                              ส่วนภาวะปกติสุข หรือความผาสุก ( well  being )  โอเรมให้ความหมายแยกจากสุขภาพว่า เป็นการรับรู้ถึงความเป็นอยู่ของตนในแต่ละขณะ  เป็นการแสดงออกถึงความพึงพอใจ  ความยินดี  และมีความสุข  สุขภาพกับความผาสุกมีความสัมพันธ์กัน
                        สิ่งแวดล้อม    สิ่งแวดล้อมหมายถึง  สิ่งแวดล้อมทางกายภาพ  เคมี  ชีวภาพ และด้านสังคมวัฒนธรรม   โอเรมเชื่อว่าคนกับเรื่องสิ่งแวดล้อมไม่สามารถแยกออกจากกันได้  และมีอิทธิพลซึ่งกันและกัน   นอกจากนี้โอเรมยังกล่าวถึงสิ่งแวดล้อมในแง่ของพัฒนาการ คือสิ่งแวดล้อมที่ดีจะช่วยจูงใจบุคคล ให้ตั้งเป้าหมายที่เหมาะสมและปรับพฤติกรรมเพื่อให้ได้ผลตามที่ตั้งเป้าหมายไว้   การจัดสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม จะมีส่วนในการพัฒนาความสามารถในการดูแลตนเอง  ปัจจัยพื้นฐานตามแนวคิดของโอเรมเป็นสิ่งแวดล้อมหนึ่งที่กำหนดความสามารถในการดูแลตนเองและความต้องการในการดูแลตนเอง
                        การพยาบาล    เป็นบริการการช่วยเหลือบุคคลอื่นให้สามารถดูแลตนเองได้อย่างต่อเนื่องและเพียงพอกับความต้องการในการดูแลตนเอง    ซึ่งเป้าหมายการพยาบาลคือช่วยให้บุคคลตอบสนองต่อความต้องการการดูแลตนเองในระดับที่เพียงพอและต่อเนื่อง และช่วยเพิ่มความสามารถในการดูแลตนเอง
         จุดเน้นของกรอบแนวคิดของโอเร็ม : เน้นที่บุคคลคือ ความสามารถของบุคคลที่จะต้องสนองต่อความต้องการในการดูแลตนเอง

มโนทัศน์หลักในทฤษฎีการดูแลตนเองของโอเรม

ทฤษฎีการพยาบาลของโอเร็ม  เป็นทฤษฎีที่มีความซับซ้อน   ประกอบด้วยทฤษฎีย่อย  3  ทฤษฎี คือ( Orem , 1983 )
                              ทฤษฎีการดูแลตนเอง   (  The  Theory  of  Self -  care  )
                              ทฤษฎีความพร่องในการดูแลตนเอง   ( The Theory of  Self – care  Deficit  )
                              ทฤษฎีระบบการพยาบาล   ( The  Theory  of  Nursing  System ) 
            1.  ทฤษฎีการดูแลตนเอง (  The  Theory  of  Self -  care  )
                        ทฤษฎีนี้จะอธิบายความสัมพันธ์ระหว่างเงื่อนไขต่างๆทางด้านพัฒนาการและการปฏิบัติหน้าที่ของบุคคลกับการดูแลตนเอง  โดยอธิบายมโนทัศน์สำคัญได้แก่  มโนทัศน์เกี่ยวกับการดูแลตนเอง (Self -care )   มโนทัศน์เกี่ยวกับความสามารถในการดูแลตนเอง (Self –care agency )    มโนทัศน์เกี่ยวกับความต้องการการดูแลตนเองทั้งหมด (Therapeutic  Self - care demand  ) มโนทัศน์เกี่ยวกับปัจจัยเงื่อนไขพื้นฐาน (  Basic conditioning  factors  )  ดังนี้
                        1.1   การดูแลตนเอง  (Self -  care :  SC  ) : หมายถึง  การปฏิบัติกิจกรรมที่บุคคลริเริ่มและกระทำด้วยตนเองเพื่อดำรงไว้ซึ่งชีวิต สุขภาพและความผาสุก  เมื่อการกระทำนั้นมีประสิทธิภาพจะมีส่วนช่วยให้โครงสร้าง หน้าที่และพัฒนาการดำเนินไปถึงขีดสูงสุด ของแต่ละบุคคลเพื่อตอบสนองความต้องการในการดูแลตนเอง (Self - care  requisites )  การดูแลตนเองเป็นพฤติกรรมที่เรียนรู้ภายใต้ขนบธรรมเนียมประเพณีและวัฒนธรรมของกลุ่ม  ชุมชน  ครอบครัว ( รุจา ภู่ไพบูลย์,

2541 )  ซึ่งบุคคลที่กระทำการดูแลตนเองนั้นเป็นผู้ที่ต้องใช้ความสามารถหรือพลังในการกระทำที่
จงใจ (deliberate)  ประกอบด้วย 2 ระยะ
                        ระยะที่ 1 ระยะการพิจารณาและตัดสินใจ ( Intention  phase)   เป็นระยะที่มีการหาข้อมูลเพื่อพิจารณาและตัดสินใจเลือกกระทำ  โดยหาข้อมูลที่เกี่ยวข้องว่าคืออะไร  เป็นอย่างไร  จากนั้นนำข้อมูลที่ได้มาวิเคราะห์  ทดสอบ  และเชื่อมโยงปัจจัยที่เกี่ยวข้อง  ในขั้นตอนนี้ความรู้เป็นพื้นฐานสำคัญเพราะจะช่วยให้เกิดกระบวนการคิดเชิงวิทยาศาสตร์มากกว่าการใช้ความรู้สึก   นอกจากนี้ยังต้องอาศัยสติปัญญาในการที่จะตัดสินใจที่จะกระทำ
                        ระยะที่ 2 ระยะการกระทำและผลของการกระทำ ( Productive  phase)  เป็นระยะที่เมื่อตัดสินใจแล้วจะกำหนดเป้าหมายที่ต้องการและดำเนินการกระทำกิจกรรมเพื่อไปสู่เป้าหมายที่กำหนด  ในขั้นตอนนี้ต้องอาศัยความสามารถของบุคคลทางด้านสรีระที่จะกระทำกิจกรรม ( psychomotor action ) และมีการประเมินผลการกระทำเพื่อปรับปรุง
                        1.2    ความสามารถในการดูแลตนเอง  (  Self -  care  agency  :  SCA  )   หมายถึง   คุณสมบัติที่ซับซ้อนหรือพลังความสามารถของบุคคลที่เอื้อต่อการกระทำกิจกรรมการดูแลตนเองอย่างจงใจ    แต่ถ้าเป็นความสามารถในการดูแลบุคคลอื่นที่อยู่ในความรับผิดชอบ  เรียกว่า   Dependent – care  Agency   ความสามารถนี้ประกอบด้วย  3   ระดับ ดังนี้  ดังแสดงในแผนภูมิที่  1.4
1.2.1             ความสามารถและคุณสมบัติขั้นพื้นฐาน (Foundational capabilities  and
disposition) เป็นความสามารถของมนุษย์ขั้นพื้นฐานที่จำเป็นในการรับรู้และเกิดการกระทำ ซึ่งแบ่งออกเป็น ความสามารถที่จะรู้ (Knowing) ความสามารถที่จะกระทำ (Doing) และคุณสมบัติหรือปัจจัยที่มีผลต่อการแสวงหาเป้าหมายของการกระทำ ประกอบด้วย
1.2.1.1       ความสามารถและทักษะในการเรียนรู้ ได้แก่ ความจำ การอ่าน 
เขียน     การใช้เหตุผลอธิบาย
                                                  1.2.1.2  หน้าที่ของประสาทรับความรู้สึกทั้งการสัมผัส  มองเห็น 
ได้กลิ่นและรับรส
                  การรับรู้ในเหตุการณ์ต่างๆ ทั้งภายในและภายนอกตนเอง
                  การเห็นคุณค่าในตนเอง
                  นิสัยประจำตัว
                  ความตั้งใจและสนใจสิ่งต่างๆ
                  ความเข้าใจในตนเองตามสภาพที่เป็นจริง
                  ความห่วงใยในตนเอง
                  การยอมรับในตนเองตามสภาพความเป็นจริง
                  การจัดลำดับความสำคัญของการกระทำรู้จักเวลาในการกระทำ
                  ความสามารถที่จะจัดการเกี่ยวกับตนเอง

         1.2.2  พลังความสามารถ 10 ประการ   (Ten   power   component  )    เป็น
คุณลักษณะที่จำเป็นและเฉพาะเจาะจง สำหรับการกระทำอย่างจงใจเป็นตัวกลางเชื่อมการรับรู้และการกระทำ  ประกอบด้วย
                 1.2.2.1   ความสนใจและเอาใจใส่ในตนเองในฐานะที่ตนเป็นผู้รับผิดชอบ
                 1.2.2.2   ความสามารถที่จะควบคุมพลังงานทางด้านร่างกายของตนเองให้
สามารถปฏิบัติกิจกรรม
                                             1.2.2.3    ความสามารถที่จะควบคุมส่วนต่างๆ ของร่างกายเพื่อการเคลื่อนไหวที่จำเป็นเพื่อการดูแลตนเอง
                  1.2.2.4   ความสามารถที่จะใช้เหตุผล
                  1.2.2.5   มีแรงจูงใจที่จะกระทำในการดูแลตนเอง
                  1.2.2.6   มีทักษะในการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแลตนเองและปฏิบัติ
ตามการตัดสินใจ
               มีความสามารถในการเสาะแสวงหาความรู้เกี่ยวกับการดูแล
ตนเองจากผู้ที่เหมาะสมและสามารถนำความรู้ไปใช้ได้
               มีทักษะในการใช้กระบวนการทางความคิดและสติปัญญา การ
รับรู้ การจัดกระทำ
                                             1.2.2.9   มีความสามารถในการจัดระบบการดูแลตนเอง
                  1.2.2.10   มีความสามารถที่จะปฏิบัติการดูแลตนเองอย่างต่อเนื่องและ
สอดแทรกการดูแลตนเองเข้าเป็นส่วนหนึ่งในแบบแผนการดำเนินชีวิต
                               1.2. 3    ความสามารถในการปฏิบัติเพื่อดูแลตนเอง   ( Capabilities  for  self – care  operations )  ประกอบด้วย
                  1.2.3.1   ความสามารถในการคาดคะเน   เป็นความสามารถที่จะเรียนรู้
เกี่ยวกับข้อมูลความหมายและความจำเป็นของการกระทำ    รู้ปัจจัยภายในภายนอกที่สำคัญ เพื่อประเมินสถานการณ์
1.2.3.2       ความสามารถในการปรับเปลี่ยน  เป็นความสามารถในการ
ตัดสินใจเกี่ยวกับสิ่งที่ตนสามารถและควรกระทำ เพื่อตอบสนองความต้องการและความจำเป็นในการดูแลตนเอง
                                              1.2.3.3    ความสามารถในการลงมือปฏิบัติ    เป็นความสามารถในการทำกิจกรรมต่างๆรวมถึงการเตรียมการเพื่อการดูแลตนเอง



                                                                            ความ
                                                                     สามารถในการ
                                                                  ปฏิบัติ
 

                                                          พลังความสามารถ  10  ประการ
                                         
                                                       ความสามารถและคุณสมบัติขั้นพื้นฐาน                                     


                                    แผนภูมิที่  1.4   โครงสร้างความสามารถในการดูแลตนเอง


                        1.3  ความต้องการการดูแลตนเองทั้งหมด  (  Therapeutic   Self -  care  Demand  :  TSCD  )   หมายถึง   การปฏิบัติกิจกรรม ( Action  demand )การดูแลตนเองทั้งหมดที่จำเป็นต้องกระทำในช่วงเวลาหนึ่ง   เพื่อที่จะตอบสนองต่อความจำเป็นในการดูแลตนเอง  (  Self - care   Requisites)  ความต้องการการดูแลตนเองทั้งหมด  (  Therapeutic   Self -  care  Demand )เป็นเป้าหมายสูงสุด ( Ultimate  goal ) ของการดูแลตนเองที่จะถึงซึ่งภาวะสุขภาพ หรือความผาสุก
                          กิจกรรมที่จะต้องกระทำทั้งหมดนี้จะทราบได้จากการพิจารณาการดูแลตนเองที่จำเป็น ซึ่งการดูแลที่จำเป็น (  Self -  care  requisites : SCR  )    หมายถึง    กิจกรรมที่ต้องการให้บุคคลกระทำหรือกระทำเพื่อบุคคลอื่น    ซึ่งมี    3   ด้านดังนี้
                               1.3.1  การดูแลตนเองที่จำเป็นโดยทั่วไป   (  Universal   Self – care  Requisites : USCR  ) เป็นความต้องการของมนุษย์ทุกคนตามอายุ พัฒนาการ สิ่งแวดล้อมและปัจจัยอื่นๆ เพื่อให้คงไว้ซึ่งโครงสร้างและหน้าที่สุขภาพและสวัสดิภาพของบุคคลและความผาสุก ซึ่งความต้องการจะมีความแตกต่างกันในแต่ละบุคคลทั้งทางด้านคุณภาพหรือปริมาณตามอายุ เพศ ระยะพัฒนาการ ภาวะสุขภาพ สังคมวัฒนธรรม และแหล่งประโยชน์ กิจกรรมการดูแลตนเองเพื่อตอบสนองต่อความต้องการนี้  ( Action  demand )  ประกอบด้วย
1.3.1.1   คงไว้ซึ่งอากาศ น้ำและอาหารที่เพียงพอ
1.3.1.2   คงไว้ซึ่งการขับถ่าย และการระบายให้เป็นไปตามปกติ
1.3.1.3   คงไว้ซึ่งความสมดุลย์ระหว่างการมีกิจกรรมและการพักผ่อน
1.3.1.4  รักษาความสมดุลระหว่างการอยู่คนเดียวกับการมีปฏิสัมพันธ์กับ
ผู้อื่น
1.3.1.5   ป้องกันอันตรายต่างๆต่อชีวิต  หน้าที่และสวัสดิภาพ
1.3.1.6   ส่งเสริมการทำหน้าที่และพัฒนาการให้ถึงขีดสูงสุดภายใต้ระบบ
สังคมและความสามารถของตนเอง  (  promotion  of  normalcy  )

                              1.3.2  การดูแลตนเองที่จำเป็นตามพัฒนาการ (  Developmental   Self – care  Requisites : DSCR  )  เป็นความต้องการการดูแลตนเองที่สัมพันธ์กับระยะพัฒนาการของบุคคล   สถานการณ์และเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในแต่ละระยะของวงจรชีวิต เป็นความต้องการที่อยู่ภายใต้ความต้องการการดูแลตนเองที่จำเป็นโดยทั่วไปแต่แยกตามพัฒนาการเพื่อเน้นให้เห็นความสำคัญและความเฉพาะเจาะจง ดังนี้
                                          1.3.2.1    พัฒนาและคงไว้ซึ่งภาวะความเป็นอยู่ที่ช่วยสนับสนุนกระบวนการของชีวิต และพัฒนาการที่จะช่วยให้บุคคลเจริญก้าวสู่วุฒิภาวะตามระยะพัฒนาการ   เช่น    ทารกในครรภ์และในกระบวนการคลอด ทารกแรกเกิด     วัยเด็ก  วัยรุ่น วัยผู้ใหญ่    หญิงตั้งครรภ์   ซึ่งมีความต้องการการดูแลตนเองที่เฉพาะเจาะจงตามโครงสร้างและหน้าที่ที่เปลี่ยนแปลง
1.3.2.2      ดูแลเพื่อป้องกันการเกิดผลเสียต่อพัฒนาการโดยจัดการเพื่อ
บรรเทา    ลดความเครียดหรือเอาชนะต่อผลที่เกิดจากภาวะวิกฤตเช่น  ขาดการศึกษา  ปัญหาการปรับตัวในสังคม การสูญเสียเพื่อน  คู่ชีวิต  ทรัพย์สมบัติ หรือการเปลี่ยนแปลงย้ายที่อยู่    เปลี่ยนงาน  เป็นต้น
                                              1.3.2.3 ความต้องการการดูแลตนเองที่จำเป็นในภาวะเบี่ยงเบนทางด้านสุขภาพ   (  Health   Deviation Self – care Requisite : HDSCR )  เป็นความต้องการที่สัมพันธ์กับความผิดปกติทางพันธุกรรมและความเบี่ยงเบนของโครงสร้างและหน้าที่ของบุคคล และผลกระทบของความผิดปกติ ตลอดจนวิธีการวินิจฉัยโรค และการรักษา ความต้องการนี้ได้แก่
                   1.3.2.4   มีการแสวงหาและคงไว้ซึ่งการช่วยเหลือที่เหมาะสม
                   1.3.2.5  รับรู้  สนใจและดูแลผลของพยาธิสภาพ ซึ่งรวมถึงผลกระทบต่อ
การพัฒนาการ
                                            1.3.2.6 ปฏิบัติตามแผนการรักษา การวินิจฉัย การฟื้นฟูสภาพและการป้องกันพยาธิสภาพอย่างมีประสิทธิภาพ
                                            1.3.2.7 รับรู้และสนใจในการป้องกันความไม่สุขสบาย จากผลข้างเคียงการรักษาหรือจากโรค
                                           1.3.2.8 ดัดแปลงอัตมโนทัศน์หรือภาพลักษณ์ ในการที่จะยอมรับภาวะสุขภาพและความต้องการการดูแลทางสุขภาพที่เฉพาะเจาะจงเพื่อคงไว้ซึ่งความรู้สึกมีคุณค่าในตนเอง
                                            1.3.2.9 เรียนรู้ที่จะมีชีวิตอยู่กับผลของพยาธิสภาพ หรือภาวะที่เป็นอยู่รวมทั้งผลจากการวินิจฉัยโรคและการรักษาเพื่อส่งเสริมพัฒนาการอย่างต่อเนื่อง
      ในการประเมินความต้องการการดูแลตนเองที่จำเป็นในภาวะเบี่ยงเบนทางสุขภาพ
จำเป็นต้องคำนึงถึงปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยเป็นหลัก และยังมีความต้องการการดูแลตนเองที่จำเป็นโดยทั่วไป และตามระยะพัฒนาการ
1.4    ปัจจัยพื้นฐาน (Basic Conditioning Factors : BCFs)
         เป็นคุณลักษณะบางประการหรือปัจจัยทั้งภายในและภายนอกของบุคคลที่มี
อิทธิพลต่อความสามารถในการดูแลตนเอง และความต้องการการดูแลตนเองทั้งหมด   ปัจจัยพื้นฐานนี้ยังเป็นปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อความสามารถในบทบาทของพยาบาล   ได้แก่  11  ปัจจัย  ดังนี้   อายุ   เพศ   ระยะพัฒนาการ   ภาวะสุขภาพ    ระบบบริการสุขภาพ     สังคมขนบธรรมเนียมประเพณี    ระบบครอบครัว   แบบแผนการดำเนินชีวิต    สิ่งแวดล้อมสภาพที่อยู่อาศัย    แหล่งประโยชน์ต่างๆ     ประสบการณ์ที่สำคัญในชีวิต

           2.   ทฤษฎีความพร่องในการดูแลตนเอง   ( The Theory of  Self – care  Deficit  )
                            เป็นแนวคิดหลักในทฤษฎีของโอเรม เพราะจะแสดงถึงความสัมพันธ์ระหว่างความสามารถในการดูแลตนเองและความต้องการการดูแลตนเองทั้งหมดในช่วงเวลาใดเวลาหนึ่ง ซึ่งความสัมพันธ์ดังกล่าวนั้นมีได้ใน  3  แบบ ดังนี้
2.1       ความต้องการที่สมดุล  ( Demand is  equal to  abilities :  TSCD =  SCA )
2.2        ความต้องการน้อยกว่าความสามารถ  ( Demand  is less  than  abilities :  TSCD <
SCA )
2.3        ความต้องการมากกว่าความสามารถ ( Demand is  greater  than  abilities :  TSCD
>    SCA )
ในความสัมพันธ์ของ  2  รูปแบบแรกนั้นบุคคลสามารถบรรลุเป้าหมายความต้องการการ
ดูแลตนเองทั้งหมดได้  ถือว่าไม่มีภาวะพร่อง (  no  deficit )  ส่วนในความสัมพันธ์ที่  3  เป็นความไม่สมดุลของความสามารถที่มีไม่เพียงพอที่จะตอบสนองความต้องการการดูแลตนเองทั้งหมดจึงมีผลทำให้เกิดความบกพร่องในการดูแลตนเอง    ความพร่องในการดูแลตนเองเป็นได้ทั้งบกพร่องบางส่วนหรือทั้งหมด  และความพร่องในการดูแลตนเองเป็นเสมือนเป้าหมายทางการพยาบาล





          3.   ระบบการพยาบาล  ( The  Theory  of  Nursing  System ) 
                                เป็นกรอบแนวคิดเกี่ยวกับการกระทำของพยาบาลเพื่อช่วยเหลือบุคคลที่มีความพร่องในการดูแลตนเองให้ได้รับการตอบสนองความต้องการการดูแลตนเองทั้งหมดและความสามารถในการดูแลตนเองของบุคคลได้รับการดูแลให้ถูกนำมาใช้ ปกป้อง และดูแลตนเอง   โดยใช้ความสามารถทางการพยาบาล      ระบบการพยาบาลเป็นระบบของการกระทำที่มีการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลาตามความสามารถและความต้องการการดูแลของผู้รับบริการ ซึ่งระบบการพยาบาลได้แบ่งออกเป็น 3 ระบบ โดยอาศัยเกณฑ์ความสามารถของบุคคลในการควบคุมการเคลื่อนไหวและการจัดกระทำ
2.1     ระบบทดแทนทั้งหมด (Wholly compensatory  nursing  system)
                                เป็นบทบาทของพยาบาลที่ต้องกระทำเพื่อทดแทนความสามารถของผู้รับบริการ โดยสนองตอบต่อความต้องการการดูแลตนเองทั้งหมด    ชดเชยภาวะไร้สมรรถภาพในการปฏิบัติกิจกรรม การดูแลตนเองและช่วยประคับประคองและปกป้องจากอันตรายต่างๆ    ดังแผนภูมิที่  4.3   และผู้ที่มีความต้องการระบบการพยาบาลแบบนี้ คือ  
                                2.1.1   ผู้ที่ไม่สามารถจะปฏิบัติในกิจกรรมที่จะกระทำอย่างจงใจ ไม่ว่ารูปแบบใดๆ ทั้งสิ้น เช่น ผู้ป่วยที่หมดสติ หรือ ผู้ที่ไม่สามารถควบคุมการเคลื่อนไหวได้ ได้แก่  ผู้ป่วยอัมพาต    ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว
         2.1.2   ผู้ที่รับรู้และอาจจะสามารถสังเกต ตัดสินใจเกี่ยวกับดูแลตนเองได้ และไม่
ควรจะเคลื่อนไหวหรือจัดการเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวใดๆ  ได้แก่ผู้ป่วยด้านออร์โธพีดิกส์ที่ใส่เฝือก   หรือกระดูกหลังหัก
                               2.1.3   ผู้ที่ไม่สนใจหรือเอาใจใส่ในตนเอง ไม่สามารถตัดสินใจอย่างมีเหตุผลในการดูแลตนเอง   เช่น ผู้ป่วยทีมีปัญหาทางจิต
                                                                                       
                        2.2.   ระบบทดแทนบางส่วน  ( Partly  compensatory  nursing  system )
                               เป็นระบบการพยาบาลให้การช่วยเหลือที่ขึ้นอยู่กับความต้องการและความสามารถของผู้ป่วย โดยพยาบาลจะช่วยผู้ป่วยสนองตอบ ต่อความต้องการการดูแลตนเองที่จำเป็นโดยร่วมรับผิดชอบในหน้าที่ร่วมกันระหว่างผู้ป่วยกับพยาบาล   ผู้ป่วยจะพยายามปฏิบัติกิจกรรมในเรื่องที่เป็นการตอบสนองต่อความต้องการดูแลตนเองที่จำเป็นเท่าที่สามารถทำได้    ส่วนบทบาทของพยาบาลจะต้องปฏิบัติกิจกรรมการดูแลบางอย่างสำหรับผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถกระทำได้   เพื่อชดเชยข้อจำกัดและเพิ่มความสามารถของผู้ป่วยในการดูแลตนเอง และกระตุ้นให้มีการพัฒนาความสามารถในอนาคต     การพยาบาลระบบนี้ผู้ป่วยต้องมีบทบาทในการปฏิบัติกิจกรรมการดูแลบางอย่างด้วยตนเอง     ผู้ที่มีความต้องการการพยาบาลแบบนี้ คือ

     2. 2.1   ต้องจำกัดการเคลื่อนไหวจากโรค หรือการรักษา แต่สามารถเคลื่อนไหวได้
บางส่วน
                            2.2.2   ขาดความรู้และทักษะที่จำเป็นเพื่อการดูแลตนเองตามความต้องการการดูแลตนเองที่จำเป็น
       2.2.3   ขาดความพร้อมในการเรียนรู้และกระทำในกิจกรรมการดูแลตนเอง

                                                                       
2,3   ระบบการพยาบาลแบบสนับสนุนและให้ความรู้ (Educative   supportive  
nursing    System )            เป็นระบบการพยาบาลที่จะเน้นให้ผู้ป่วยได้รับการสอนและคำแนะนำในการปฏิบัติการดูแลตนเอง รวมทั้งการให้กำลังใจและคอยกระตุ้นให้ผู้ป่วยคงความพยายามที่จะดูแลตนเองและคงไว้ซึ่งความสามารถในการดูแลตนเอง  
                        ระบบการพยาบาลทั้ง  3   ระบบเป็นกิจกรรมที่พยาบาลและผู้ป่วยกระทำเพื่อตอบสนองความต้องการการดูแลตนเองทั้งหมด  โดยมีวิธีการกระทำได้ใน  5    วิธีดังนี้
        1.  การกระทำให้หรือกระทำแทน
        2.  การชี้แนะ เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยสามารถตัดสินใจและเลือกวิธีการกระทำได้
        3.  การสนับสนุน เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยคงไว้ซึ่งความพยายาม และป้องกันไม่ให้เกิด
 ความล้มเหลว
         4.   การสอน เป็นการพัฒนาความรู้และทักษะที่เฉพาะ
         5.  การสร้างสิ่งแวดล้อม
การพยาบาลจะมีประสิทธิภาพได้นั้น ขึ้นอยู่กับความสามารถทางการพยาบาล (Nursing
agency : NA) เป็นความสามารถของพยาบาลที่ได้จากการศึกษา และฝึกปฏิบัติในศาสตร์และศิลปะทางการพยาบาล ปัจจัยที่มีผลต่อความสามารถทางการพยาบาล คือ
                                   1.  ความรู้
                                 2.  ประสบการณ์
                                 3.   ความสามารถในการลงมือปฏิบัติ
                                 4.   ทักษะทางสังคม
                                 5.   แรงจูงใจในการให้การพยาบาล
                                 6.   อัตมโนทัศน์ของตนเกี่ยวกับการพยาบาล       

                        ทฤษฎีการดูแลตนเองของโอเรม เป็นทฤษฎีที่ประกอบด้วย  3  ทฤษฎีย่อย  และ ประกอบด้วย  6   มโนทัศน์  ที่มีความสัมพันธ์กัน  ดังแสดงตามแผนภูมิที่  1.5 


                                                                             
                                                                      Self–care                    
                                             R                                                                        R                                           
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                      
                          Self  -  care                               R                                           Self - care              BCFs 
       BCFs             Agency                                                                          Demand
                                                                                  
 

                                                      R                       Self – care deficit              R


                                                                      Nursing
                                                                         BCFs
                                                                                

 

                   แผนภูมิที่ 1.5   ความสัมพันธ์ระหว่างแนวคิดหลักในทฤษฎีการดูแลตนเองของโอเรม


ทฤษฎีการดูแลตนเองของโอเรมกับกระบวนการพยาบาล
                ทฤษฎีการพยาบาลของโอเรมสามารถนำมาประยุกต์ใช้ในการดูแลผู้ป่วยได้โดยการประยุกต์ใช้ตามแนวคิดกระบวนการพยาบาลที่สามารถใช้ได้ตั้งแต่ขั้นประเมินสภาพเป็นต้นไป   ตามแนวคิดของโอเรมประกอบด้วย 3  ขั้นตอนดังนี้   (  Dennis , 1997 )
                   ขั้นตอนที่  1      ขั้นวินิจฉัยและพรรณนา    ( Diagnosis  and  Prescription )
                              เป็นขั้นตอนที่ระบุถึงความพร่องในการดูแลตนเอง  โดยมีขั้นตอนของการรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับความสามารถในการดูแลตนเอง  ความต้องการในการดูแลตนเองทั้ง  3  ด้านรวมทั้งปัจจัยพื้นฐานที่เกี่ยวข้อง  แล้วจากนั้นจะพิจารณาความสัมพันธ์ระหว่างความสามารถกับความต้องการการดูแลตนเองเพื่อบ่งชี้ถึงภาวะพร่องในการดูแลตนเอง  และเขียนข้อวินิจฉัย 

                  ขั้นตอนที่   2    ขั้นวางแผน  (  Design  and  Plan )
                              เป็นขั้นตอนที่ต่อเนื่องเมื่อทราบถึงความพร่องในการดูแลตนเองแล้ว   จากนั้นจะทำการเลือกระบบการพยาบาลให้เหมาะสม  แล้วนำมาวางแผนโดยมีการกำหนดเป้าหมายหรือผลลัพท์ทางการพยาบาล ( Expected  Outcome )  และกำหนดกิจกรรมการพยาบาล 
                  ขั้นตอนที่   3   ขั้นปฏิบัติการพยาบาลและควบคุม   ( Regulate   and   Control )
                              เป็นขั้นตอนที่พยาบาลนำกิจกรรมไปลงมือปฏิบัติตามแผนการพยาบาล  โดยมีจุดมุ่งหมาย คือการบรรลุความต้องการการดูแลตนเองทั้งหมด ( TSCD )  และในตอนนี้ยังรวมถึงการประเมินผลลัพท์ทางการพยาบาลว่ามีประสิทธิภาพหรือไม่   และปกป้องหรือพัฒนาความสามารถหรือไม่  และนำข้อมูลย้อนกลับเข้าสู่การประเมินสภาวะอีกครั้ง
                  ตามแนวคิดของโอเรมได้มีขั้นตอนที่สอดคล้องกับกระบวนการพยาบาลและสามารถนำไปประยุกต์ใช้ได้ ดังตารางที่ 1.4 

Self -  Care  Theory
Nursing   Process
1.   Diagnosis  and  Prescription
1.   Assessment
2.   Nursing   Diagnosis
2.   Design  and   Plan
3.   Planning
3.   Regulate   and   Control
4.   Implementing
5.   Evaluation

                                  ตารางที่  1.4    เปรียบเทียบกระบวนการพยาบาลกับกระบวนการของโอเรม


ตัวอย่างแผนการพยาบาลตามแนวคิดของโอเรม

1.  ประเมินความสามารถในการดูแลตนเอง
               -  มีการทำงานของระบบประสาทปกติ  รับรู้รส  กลิ่น  เสียง มองเห็น และสัมผัสและความรู้สึกเจ็บปวดร้อนหนาวถูกต้อง 
               -  มีความตั้งใจและสนใจเรียนรู้เกี่ยวกับวิธีปฏิบัติตัวขณะเจ็บป่วย
               -  มีความสามารถพูดคุย สื่อสารกับบุคคลอื่นได้ดี
               -  พบ  Ostiolytic  lesion  at  Rt      clavicle



2.   ประเมินความต้องการการดูแลตนเองตามความจำเป็นทั้ง  3  ด้าน
                 USCR  :  เดินออกกำลังกายทุกวันวันละ  15  นาที  
                                 มีอาการปวดตึงบริเวณต้นคอ   มีการเคลื่อนไหวแขนข้างซ้ายได้น้อย  ขณะเคลื่อนไหวจะรู้สึกปวด
                                 ได้รับอาหารน้ำเพียงพอ   ขับถ่ายวันละ  1  ครั้งไม่มีปัญหาการขับถ่าย
                                  พักผ่อนวันละ  6-7  ชม.
                 HDSCR  :  รับประทานยาแคลเซียมวันละ  1  เม็ด
                                    รับรู้เรื่องการปฏิบัติตัวไม่ต่อเนื่อง  ไม่ทราบผลการตรวจเลือด
3.   ประเมินปัจจัยที่เกี่ยวข้อง(  BCFs   ) :  อายุ   54  ปี  ป่วยเป็นโรคความดันสูงมา  3  ปีแล้ว  อยู่กับภรรยาที่บ้านเช่า  ผู้ป่วยมีอาชีพขายก๋วยเตี๋ยว
4.   แผนการพยาบาล
              ความพร่องในการดูแลตนเอง  :   ความสามารถในการดูแลตนเองเรื่องการทำกิจกรรมบกพร่อง
               จุดมุ่งหมายทางการพยาบาล    :    ให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้ถูกต้อง

               ระบบการพยาบาล/ กิจกรรมการช่วยเหลือ     ระบบสนับสนุนและให้ความรู้
                                    1.  ประเมินการทำกิจกรรมและการประกอบอาชีพร่วมกับผู้ป่วยและญาติ
                                    2.  ให้คำแนะนำเรื่องการเคลื่อนไหวแขนที่ถูกต้อง
                                    3.  ให้คำแนะนำเรื่องการรับประทานยาและการรับประทานอาหารที่ถูกต้องและเพียงพอ  
     












ทฤษฎีการพยาบาลแบบเอื้ออาทร  หรือทฤษฎีการดูแลมนุษย์
(Theory  of  Human  Caring)

                                                                                                        

ดร.จีน  วัทสัน (Jean  Watson) พัฒนาทฤษฎีขึ้นในช่วง ค.ศ. 1975-1979  วัทสันได้รับ
ปริญญาทางการพยาบาล  ปริญญาโททางการพยาบาลสุขภาพจิตและการพยาบาลจิตเวช และปริญญาเอกทางจิตวิทยาการศึกษา
                 วัทสัน  มีความเชื่อว่ารากฐานการพยาบาลมีประวัติความเกี่ยวพันกับมนุษยธรรมนิยม     จึงได้เสนอทฤษฎีการดูแลที่เน้นความเป็นมนุษย์ โดยชี้ให้เห็นองค์รวมของมนุษย์ที่มีมิติจิตวิญญาณเป็นองค์ประกอบที่สำคัญ  ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของทฤษฎีนี้ที่เป็นประโยชน์ต่อการสร้างองค์ความรู้ในศาสตร์การพยาบาล  แนวคิดของวัทสันได้รับอิทธิพลจากปรัชญาตะวันออก  และจากผลงานของนักปรัชญา และนักจิตวิทยาตะวันตก  เช่น คาลโรเจอร์ ( Carl  Roger ) 
               เป้าหมายของการพยาบาลตามทฤษฎีการดูแลมนุษย์คือ ให้บุคคลมีภาวะดุลยภาพของกาย จิต  และจิตวิญญาณ  ซึ่งก่อให้เกิดการเรียนรู้  การเห็นคุณค่า และการดูแลเยียวยาตนเอง การดูแลตามแนวคิดของ    วัทสันเป็นอุดมคติหรือเป็นข้อกำหนดทางศีลธรรมเพื่อดำรงไว้ซึ่งคุณค่า  และศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์  กระบวนการดูแลเกิดขึ้นเมื่อมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างพยาบาล และผู้รับบริการ  ซึ่งต่างก็เป็นบุคคลองค์รวมของกาย-จิตใจ-จิตวิญญาณที่มีประสบการณ์ชีวิตประกอบกันเป็นสนามปรากฏการณ์เฉพาะที่บุคคลทั้งสองเข้าถึงจิตใจกัน  ( Transpersonal  Caring ) มีการรับรู้ตรงกันในการตัดสินใจเลือกปฏิบัติสิ่งที่ดี  และเหมาะสมที่สุดในสถานการณ์นั้นเพื่อตอบสนองความต้องการทางสุขภาพของผู้รับบริการ  จึงเป็นการทำงานร่วมกันอย่างเสมอภาพ ( Coparticipant )  กระบวนการดูแลที่จะทำให้เข้าถึงจิตใจกันได้ต้องอาศัยปัจจัยการดูแล   10    ประการ ซึ่งจะกล่าวรายละเอียดต่อไป

ข้อตกลงเบื้องต้น (Assumption  related  to  Human Caring  Values  in  Nursing)
                วัทสันกล่าวถึงข้อตกลงเบื้องต้นที่สัมพันธ์กับคุณค่าการดูแลมนุษย์ในการพยาบาลไว้    11 ประการ (Watson,  1988 :  32-33)  ได้แก่
1.         การดูแลและความรักเป็นพลังสากล
2.         มนุษย์ต้องการความรักและการดูแลซึ่งกันและกัน  ซึ่งเป็นสิ่งจำเป็นต่อการดำรงชีวิตแต่ก็
มักละเลยที่จะประพฤติปฏิบัติต่อกัน จึงจำเป็นต้องส่งเสริมให้มีมากขึ้น  เพื่อจะได้อยู่ร่วมกันอย่างมีอารยธรรม
3.         การพยาบาลเป็นวิชาชีพที่ให้การดูแล  การรักษาไว้ซึ่งค่านิยมนี้มีผลต่อพัฒนาความมี
อารยธรรมของมวลมนุษย์  ซึ่งแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของวิชาชีพต่อสังคม
4.         ก่อนให้การดูแลบุคคลอื่น เราต้องตั้งเจตนาดูแลตนเองด้วยความสุภาพอ่อนโยน  และ
รักษา ศักดิ์ศรีของตนเองเราจึงจะสามารถเคารพและให้การดูแลผู้อื่นด้วยความสุภาพอ่อนโยนและเคารพในศักดิ์ศรีของผู้อื่น
5.         การพยาบาลต้องยึดถือการดูแลความเป็นมนุษย์ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับภาวะสุขภาพดีและ
การเจ็บป่วย
6.         การดูแลเป็นแกนกลางของการพยาบาล และเป็นจุดเน้นในการปฏิบัติการพยาบาล
7.         การดูแลเชิงมนุษย์นิยมไม่ว่ารายบุคคลหรือกลุ่มบุคคล ได้รับความสนใจจากระบบ
บริการสุขภาพน้อยลง
8.         ค่านิยมเกี่ยวกับการดูแลของพยาบาลถูกบดบังไว้ เนื่องจากการใช้เทคโนโลยีทาง
การแพทย์เพิ่มขึ้น  ค่านิยม/อุดมคติการดูแลที่เน้นความเป็นมนุษย์จึงอยู่ในภาวะวิกฤต
9.         การอนุรักษ์ไว้  และการศึกษาเรื่องการดูแลมนุษย์ให้มีความก้าวหน้า  เป็นประเด็นสำคัญ
ของวิชาชีพการพยาบาลทั้งในปัจจุบันและอนาคต
10.    การดูแลมนุษย์ทำได้โดยการมีปฏิสัมพันธ์ต่อกันเท่านั้น  จึงเป็นการสอนให้ค้นพบความ
เป็นมนุษย์
11.    ประโยชน์ของวิชาชีพการพยาบาลต่อสังคมโดยรวมอยู่ที่การยึดมั่นในอุดมการณ์การดูแล
เชิงมนุษย์นิยมทั้งด้านทฤษฎี  การปฏิบัติ และการวิจัย

กระบวนทัศน์หลักเกี่ยวกับทฤษฎี
บุคคล (Person)   เป็นองค์รวมประกอบด้วยกาย   ใจและจิตวิญญาณ   ซึ่งจิตวิญญาณเป็นแก่นตัวตน (Self)  ของบุคคล  เป็นแหล่งที่เกิดความตระหนักในตนเอง  ความรู้สึกขั้นสูง และเป็นพลังภายในบุคคลมีการเจริญเติบโตและพัฒนาอย่างต่อเนื่อง
               สุขภาพ (Health)   เป็นภาวะที่มีดุลยภาพและมีความกลมกลืนระหว่างจิตใจ ร่างกายและจิตวิญญาณหรือมีความสอดคล้องเป็นอันหนึ่งอันเดียวกันระหว่างตัวตนตามที่รับรู้และตัวตนตามที่ประสบจริง    ส่วนการเจ็บป่วย (Illness)  เป็นภาวะที่ไม่มีดุลยภาพของจิตใจ ร่างกายและจิตวิญญาณ   ที่มีความไม่      สอดคล้องระหว่างตัวตนตามที่รับรู้และตัวตนตามที่ประสบจริง   ซึ่งความไม่กลมกลืนนี้ทำให้เกิดโรค (Disease) และการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นอาจไม่จำเป็นต้องมีโรคก็ได้
               การพยาบาล (Nursing)   เป็นกระบวนการดูแลที่เข้าถึงจิตใจและความรู้สึกของบุคคล (Transpersonal Caring)ในการส่งเสริมสุขภาพ   การป้องกันโรค   การเยียวยาการเจ็บป่วยและการฟื้นฟูสุขภาพ     ซึ่งมีเป้าหมายเพื่อช่วยให้บุคคลเพิ่มดุลยภาพในตนเอง เกิดความรู้ในตนเอง  เคารพนับถือตนเอง  ดูแลเยียวยาตนเอง เกิดความประจักษ์รู้ในความหมายของสภาวะต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นในชีวิต
               การดูแลตามแนวคิดนี้เป็นคุณธรรมของการพยาบาลเพื่อปกป้อง  ส่งเสริมและพิทักษ์ศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์
               สิ่งแวดล้อม (Environment)         เป็นสิ่งแวดล้อมทั้งทางกายภาพสังคมวัฒนธรรมและจิตวิญญาณซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่อง     สิ่งแวดล้อมเหล่านี้มีอิทธิพลต่อการรับรู้และพัฒนาของบุคคลที่อาศัยอยู่ในการดูแลซึ่งกันและกันระหว่างบุคคล  ค่านิยมของสังคมเป็นปัจจัยสำคัญในการส่งเสริมให้การดูแลเกิดขึ้น

แผนภูมิที่  1.6  กรอบมโนทัศน์การดูแลมนุษย์ของวัทสัน
 
 


























มโนทัศน์หลักของทฤษฎี
1.         การดูแลที่เข้าถึงจิตใจของบุคคล   (Transpersonal  Caring)    เป็นการดูแลที่เข้าถึง
ความรู้สึกของบุคคลมิได้เป็นเพียงการพบสัมผัสกันในช่วงเวลาหนึ่งเท่านั้น  หากแต่เป็นประสบการณ์  หรือเหตุการณ์ที่มีความเกี่ยวข้องกับอดีต ปัจจุบันและอนาคต การดูแลที่เข้าถึงความรู้สึกจึงมีความหมายมากกว่าการพบเจอกันจริงในช่วงเวลาที่เกิดขึ้น
ผู้รับการดูแลและผู้ดูแลสามารถเข้าถึงความรู้สึกและสัมผัสจิตใจซึ่งกันและกัน จิตวิญญาณ
หลอมรวมเป็นหนึ่งเดียวกัน  (A  spiritual  Union  Occurs  Between  the  Two  Persons)  อันจะทำให้ค้นพบพลังภายในตนเองและการควบคุมตนจากภายในตน โดยต่างก็สามารถอยู่เหนือตนเอง  เวลา  สถานที่  ภูมิหลังของกันและกัน  หรือกล่าวอีกนัยหนึ่งได้ว่า พยาบาลเข้าไปสู่สนามปรากฏการณ์ของผู้อื่น  และผู้อื่นก็เข้ามาในประสบการณ์ของพยาบาล  ทำให้ผู้ดูแลรักษาไว้ซึ่งศักดิ์ศรีของผู้รับการดูแล
               การดูแลที่เข้าถึงจิตใจของบุคคลจะเกิดขึ้นได้นั้นจะเกี่ยวข้องกับความเป็นตัวตนของบุคคลและลักษณะต่างๆในเรื่องต่อไปนี้
               1.1   ตัวตน  ( Self)     บุคคลมีตัวตนทั้งลักษณะที่เป็นอยู่จริง (Self  as  it  is)  และ
ตัวตนในอุดมคติ (Ideal  Self)ที่บุคคลอยากจะเป็น รวมทั้งมีตัวตนสูงสุดคือ  จิตวิญญาณ  (Spiritual  Self) ซึ่งเป็นแหล่งที่เกิดความตระหนัก   ความรู้สึกสำนึกขั้นสูง เป็นพลังภายในที่จะทำให้บุคคลอยู่เหนือตัวตนปกติได้
                   1.2   สนามปรากฏการณ์  (Phenomena  Field)   หมายถึงภูมิหลังหรือประสบการณ์
ชีวิตของบุคคลที่เป็นลักษณะเฉพาะของตน เรียกว่า สนามปรากฏการณ์ของชีวิต    ซึ่งบุคคลใช้เป็นกรอบอ้างอิงและให้ความหมายต่อสรรพสิ่งต่าง ๆ ทั้งในอดีตปัจจุบัน และอนาคตตามการรับรู้และประสบการณ์ 
           1.3   การดูแลที่เกิดขึ้นจริง  (Actual  Caring  Occasion)    )     เป็นการดูแลขณะเวลา
ที่พยาบาลผู้ให้การดูแลและผู้รับการดูแลรับรู้ตรงกันหรือเข้าใจถึงความรู้สึกซึ่งกันและกัน  มีการแลกเปลี่ยนประสบการณ์ชีวิต       มีโอกาสตัดสินใจเกี่ยวกับวิธีที่จะมาปฏิสัมพันธ์ต่อกันในช่วงขณะนั้น ๆ เลือกปฏิบัติหรือกระทำสิ่งที่ดีที่สุด  หรือเหมาะสมที่สุดในสถานการณ์นั้น ๆ ซึ่งนับเป็นการทำงานร่วมกันอย่างเสมอภาค  (co-participant)  ระหว่างพยาบาล และผู้รับบริการเป็นผลให้บุคคลดูแลเยียวยาตนเอง และเรียนรู้ความหมายของสภาวะที่  เกิดขึ้นในชีวิต
               2.   ปัจจัยการดูแล  (Carative  Factors)  เป็นปัจจัยที่เป็นตัวเชื่อมต่อ   ตามแนวคิดของวัทสันอาศัยปัจจัยการดูแล 10 ประการ  ดังนี้  ( George , Julia  B, 2002 )
               2.1   ระบบคุณค่าการสร้างประโยชน์ต่อเพื่อนมนุษย์ (Humanistic  Altruistic  System  of  values)   การดูแลอยู่บนพื้นฐานของคุณค่าสากล  คือ คุณค่าของความเป็นมนุษย์  และคุณค่าการเห็นแก่ประโยชน์ของผู้อื่น   คุณค่าของมนุษย์ได้แก่  ความเมตตา  ความห่วงใย  ความเห็นใจ  ความรักต่อตนเองและผู้อื่น ส่วนคุณค่าการเห็นแก่ประโยชน์ผู้อื่น คือ ความมุ่งมั่นและความพึงพอใจที่เกิดขึ้นจากการให้ คุณค่าเหล่านี้ส่งเสริม    จริยธรรมการดูแลเชิงวิชาชีพ
               2.2   ความศรัทธา  และความหวัง   (Faith-Hope)     การสร้างความเชื่อ และสิ่งที่มีความหมายต่อผู้ป่วยเพื่อจะช่วยส่งเสริมและคงไว้ซึ่งสุขภาพ พยาบาลสามารถส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีความศรัทธาและความหวังในสิ่งที่ผู้ป่วยยึดมั่นรวมทั้งความศรัทธาต่อแผนการรักษาพยาบาลและความสามารถของพยาบาล
                             2.3  ความไวต่อความรู้สึกของตนเอง และบุคคลอื่น  (Sensitivity  of  Self  and  others)    การสร้างความไวต่อความรู้สึกต่อตนเอง ทำให้เข้าใจถึงความรู้สึกของตน  และเกิดการยอมรับตนเองและบุคคลอื่น การสร้างความไวต่อความรู้สึกนี้  ช่วยให้บุคคลมีการพัฒนาด้านจิตวิญญาณ 
                          2.4    การสร้างสัมพันธภาพการช่วยเหลือไว้วางใจ   (Helping-Trusting  Human  Caring  Relationship)   การสร้างสัมพันธภาพการดูแลช่วยเหลือ เป็นแกนหลักของการดูแลสุขภาพ   การดูแลที่เข้าถึงจิตใจของผู้ป่วยนั้นทั้งพยาบาล  และผู้ป่วยสามารถเข้าสู่ประสบการณ์ชีวิตซึ่งกันและกัน  การสร้างสัมพันธภาพนี้จึงอาศัยการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ
                   2.5   การยอมรับการแสดงออกของความรู้สึกทั้งทางบวกและทางลบ  (Expressing  Positive  and  Negative Feelings)     ความรู้สึกมีอิทธิพลต่อความคิดและพฤติกรรมการกระทำของบุคคล    จึงควรต้องพิจารณาความรู้สึกทั้งทางบวกและลบในกระบวนการดูแล  การยอมรับตนเองและบุคคลอื่น  ซึ่งจะช่วยส่งเสริมให้เกิดการเยียวยา (Healing)  และการค้นหาความหมายของการเป็นอยู่ของชีวิต
                                  2.6   การใช้การแก้ปัญหาอย่างสร้างสรรค์ในกระบวนการดูแล  (Creative  Problem-Solving  Caring  Process)   ในกระบวนการแก้ปัญหาซึ่งประกอบด้วยการประเมินสภาพ  การวางแผน  การนำแผนไปปฏิบัติและการประเมินผล พยาบาลใช้พลังตนเองและความรู้ทุกหมวด ได้แก่  วิทยาศาสตร์  สุนทรียศาสตร์  จริย-ศาสตร์  โดยการจินตนาการและตัดสินใจเลือกวิธีปฏิบัติที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย  ในแต่ละสถานการณ์
                                  2.7   การส่งเสริมการเรียนการสอนที่เข้าถึงจิตใจของบุคคล  (Transpersonal  Teaching  and  Learning)   พยาบาลและผู้ป่วยเรียนรู้ร่วมกันในกระบวนการเรียนการสอน  พยาบาลต้องมีความสามารถ     ที่จะเข้าถึงการรับรู้  ความรู้สึก และความเข้าใจซึ่งกันและกัน  ทั้งพยาบาลและผู้ป่วยเป็นทั้งผู้เรียนและผู้สอน  ทั้งนี้มีเป้าหมายเพื่อแก้ปัญหาและส่งเสริมสุขภาพผู้ป่วย
                               2.8   การประคับประคอง  สนับสนุน และแก้ไขสิ่งแวดล้อมด้านกายภาพ จิตสังคม และ จิตวิญญาณ (Supportive, Protective, and/or  Corrective  Mental, Physical, Societal and Spiritual  Environment)          การดูแลเอาใจใส่และให้การประคับประคองสิ่งแวดล้อมทั้งด้านกายภาพ จิตสังคมและจิตวิญญาณเป็นการส่งเสริมอัตมโนทัศน์ที่ดีและเพิ่มความรู้สึกการมีคุณค่าในตนเองของผู้ป่วย   ซึ่งจะช่วยส่งเสริมสุขภาพและการเยียวยา
                                  2.9   การช่วยเหลือเพื่อตอบสนองความต้องการของบุคคล  (Human  Needs  Assistance)  ในการมีชีวิตอยู่บุคคลมีความต้องการทั้งด้านชีวภาพ  จิตสังคม และพัฒนาด้านจิตวิญญาณ  การได้รับการตอบสนองความต้องการช่วยให้บุคคลมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการ    พยาบาลจะชี้แนะให้ผู้ป่วยแต่ละบุคคลได้พิจารณา ค้นหาความต้องการที่มีความสำคัญมากที่สุดสำหรับเขา และช่วยเหลือให้เขาได้บรรลุความต้องการ
                                      2.10   การเสริมสร้างพลังจิตวิญญาณในการมีชีวิตอยู่  (Existential-Phenomenological-spiritual   Forces  )    จิตวิญญาณเป็นแก่นหรือตัวตนภายในบุคคล    เป็นสิ่งที่ช่วยให้บุคคลค้นพบคุณค่าความหมายและ  เป้าหมายของชีวิต  จิตวิญญาณของบุคคลจะมีการพัฒนาตามประสบการณ์ของชีวิต  ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับ  ความเชื่อความศรัทธาในศาสนา  พยาบาลสามารถช่วยให้บุคคลได้สะท้อนคิดเพื่อค้นพบพลังภายในที่จะ  ทำให้เกิดความเข้าใจสัจธรรมของชีวิต  ให้ความหมายต่อสภาวะของชีวิตทั้งยามเจ็บป่วยและมีสุขภาพดี      ทั้งนี้พยาบาลต้องเป็นผู้ที่มีการพัฒนามิติจิตวิญญาณของตนเองอย่างต่อเนื่อง

ทฤษฎีการดูแลเอื้ออาทรกับกระบวนการพยาบาล
               ทฤษฎีการพยาบาลของวัทสันสามารถนำมาประยุกต์ใช้ในการดูแลผู้ป่วยได้โดยการประยุกต์ใช้ตามแนวคิดกระบวนการพยาบาลที่สามารถใช้ได้ตั้งแต่ขั้นประเมินสภาพเป็นต้นไป   ดังนี้
               ขั้นประเมินสภาพ  ( Assessment )   โดยที่มีการประเมินสภาพผู้ป่วยจากความต้องการ 4 ระดับตามแนวคิดของวัทสัน  คือ  ความต้องการด้านกายภาพและชีวภาพ  (Biophysical needs)  ความต้องการด้านกายและจิตใจ (Psycho-physical  needs)  ความต้องการด้านจิตสังคม  (Psycho-social  needs)  และความต้องการการพัฒนาภายในตน (Intrapersonal  needs)  ซึ่งความต้องการนี้วัทสันประยุกต์ตามแนวคิดของ Maslow ( ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1.7 )  ประเมินสภาพร่างกายและการตรวจทางห้องทดลอง ในการประเมินความต้องการจะประเมินตามทัศนะของผู้ป่วยว่าเขารับรู้ปัญหาตามความต้องการ แต่ละระดับอย่างไร
               ขั้นวินิจฉัยทางการพยาบาล  ( Nursing  Diagnosis )   การวินิจฉัยการพยาบาลเป็นการวินิจฉัยปัญหาในกรอบความต้องการทั้ง4 ระดับที่ได้จากข้อมูลการรับรู้ของผู้ป่วยและจากการประเมินสภาพร่างกายและการตรวจทางห้องทดลอง     การเขียนข้อวินิจฉัยเป็นการระบุปัญหาที่เกิดเนื่องจากการไม่ได้รับการตอบสนองความต้องการรวมทั้งระบุสาเหตุ  ซึ่งอาจเป็นได้ทั้งปัญหาจะเลือกใช้ปัจจัยการดูแล 10 ประการ ที่เหมาะสมในการแก้ไข แต่ละปัญหา  และในแต่ละปัญหาอาจใช้ปัจจัยการดูแลหลายปัจจัยก็เป็นได้  ทาเลนโต ( Talento, 1995 )      ได้แสดงตัวอย่างการประยุกต์ใช้ทฤษฎีการดูแลมนุษย์ โดยผ่านกระบวนการพยาบาล
               ขั้นวางแผนการพยาบาล     (  Nursing   plan )     การวางแผนการพยาบาลจะวางแผนร่วมกับผู้ป่วย  โดยมีการตกลงในจุดมุ่งหมายร่วมกัน  และกำหนดกิจกรรมซึ่งการที่จะได้กิจกรรมที่เหมาะสมและเกิดการมีส่วนร่วมได้นั้น จะต้องมีการนำแนวคิดปัจจัยการดูแล  10  ประการมาเลือกใช้ 
               ขั้นปฏิบัติการพยาบาล    ( Implementation )   การปฏิบัติการที่จะให้ได้ตามแผนนั้นพยาบาลต้องใช้ทักษะการสร้างสัมพันธภาพ และแนวคิดปัจจัยการดูแล 10  ประการเป็นตัวเชื่อมให้เกิดรับรู้ซึ่งกันและกัน  และเกิดความร่วมมือในการดูแลสุขภาพให้บรรลุจุดมุ่งหมาย
               ขั้นประเมินผล  ( Evaluation )  การประเมินจะดำเนินการหลังการปฏิบัติการพยาบาลโดยประเมินตามจุดมุ่งหมาย  ซึ่งมีเกณฑ์การประเมินเป็นตัวตัดสินว่าบรรลุจุดมุ่งหมายมากน้อยเพียงใด การประเมินผลนั้นผู้ป่วยมีส่วนในการประเมินและร่วมรับรู้ด้วยเสมอ แล้วนำผลที่ได้นั้นมาทบทวนและวางแผนต่อไป

แผนภูมิที่  1.7   ระดับความต้องการของบุคคลตามแนวคิดของวัทสัน  (Watson, 1979.p.110)
 

                             
Highest  order  need  (intrapersonal)
 
                                      Self                                                               Self                                
                                 Actualization                                             actualization                                              
Highest  order  need  (psychosocial)
 
                                                                 
                             Esthetics  Need                             Affilation
                             to  knowand                                                Achievement
Lower  order  needs  (psychophysical)
 
                          understand Esteem                                             Sexuality
                                                                                                          Activity
                        Love-belongingness                    
                                                                                          Ventilation
Lower  order  needs  (biophysical)
 
                                 Safety                                                   Elimination
                                                                                          Food  and  fluid  
                  Physiological                                                  
                                                           
Maslow’s hierarchy  of Human  needs  : Hierarchy  of  human  needs  of  caring
        
เนื่องจากกระบวนการดูแลตามกรอบทฤษฎีนี้มุ่งเน้นการมีสัมพันธภาพและปฎิสัมพันธ์ซึ่งกันและกันที่เข้าถึงความรู้สึกหรือมีการสัมผัสจิตใจกัน ดังนั้นทุกขั้นตอนของกระบวนการพยาบาลจะเน้นความ   ร่วมมือระหว่างพยาบาลกับผู้ป่วย
ตารางที่  1.5    ตัวอย่างการวางแผนการพยาบาลตามแนวคิดทฤษฎีการดูแลแบบเอื้ออาทร
วัน  เดือน  ปี  เวลา
สถานการณ์การพยาบาล
ข้อมูลสำคัญ
การวินิจฉัยปัญหา/                   ความต้องการดูแล
วัตถุประสงค์และ
เกณฑ์การประเมิน
ปฏิสัมพันธ์การดูแลเอาใจใส่พยาบาล-ผู้รับบริการ
การประเมินผล
ระบุด้านความต้องการที่ตรวจพบตามการรับรู้ของผู้ป่วยในแต่ละระดับ
      การรับรู้ของพยาบาลในความต้องการของผู้ป่วย
ข้อมูลประเมินสภาพร่างกายแลข้อมูลทางห้องปฏิบัติการ
วินิจฉัยปัญหาในกรอบความต้องการทั้ง4 ระดับ
ระบุปัญหาที่เกิดเนื่องจากการไม่ได้รับการตอบสนองความต้องการรวมทั้งระบุสาเหตุ
-       ระบุข้อตกลงร่วมกันในการกำหนดเป้าหมาย
-       ระบุปัจจัยการดูแลที่ใช้
-       ระบุการรับรู้  การกระทำ/พฤติกรรมของพยาบาล
-       ระบุการรับรู้  การกระทำ/พฤติกรรมของผู้ป่วย
-       ประเมินหลังปฏิบัติทันที
ต้องการลดความเจ็บปวด  อยากให้หายเร็วขึ้น
Pain  scale  =  8
Abdomen   mild  tenderness
X-ray  :  gut  obstruction
ไม่สุขสบายปวดท้องเนื่องจากการอุดตันของลำไส้
บรรเทาปวด
- จัดท่านอนให้เหมาะสม โดยพิจารณาร่วมกับผู้ป่วย
- สอนเทคนิคการผ่อนคลายโดยใช้หลัก breathing  exercise 
- ให้ยาบรรเทาปวด เมื่อระดับปวดมากกว่า 5
เกณฑ์ : ระดับปวด =  4
              มีสีหน้าสดชื่น
               นอนพักได้มากขึ้น
              



สรุป 
                  ทฤษฎีการพยาบาลเป็นศาสตร์ทางการพยาบาลที่แสดงองค์ความรู้เฉพาะทางการพยาบาลที่พยาบาลวิชาชีพจะต้องทำความเข้าใจและสามารถนำไปประยุกต์ใช้ในการปฏิบัติการพยาบาลได้เป็นอย่างดี   ความจำเป็นของทฤษฎีการพยาบาลต่อวิชาชีพมีผลมาจากความเจริญก้าวหน้าของวิทยาการทางการแพทย์และการสาธารณสุข ตลอดจนการเปลี่ยนแปลงลักษณะของความต้องการบริการทางด้านสุขภาพอนามัยของผู้รับบริการจากความต้องการบริการด้านปริมาณเป็นความต้องการด้านคุณภาพมากขึ้น ทำให้วิชาชีพการพยาบาลพยายามที่จะพัฒนาการปฏิบัติการพยาบาลให้มีคุณภาพตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการมากขึ้นตามการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว ด้วยการเปลี่ยนแปลงแนวทางปฏิบัติการพยาบาลซึ่งแต่เดิมนั้นส่วนใหญ่ยังยึดถือแนวความคิดทางด้านการรักษาเป็นแกน ทำให้ลักษณะของการบริการขาดเอกภาพของวิชาชีพไป           ความพยายามที่จะเสริมสร้างเอกภาพและความเป็นวิชาชีพที่สมบูรณ์แบบทำให้เกิดทฤษฎีการพยาบาลขึ้น   ทฤษฎีการพยาบาลช่วยให้วิชาชีพมีองค์ความรู้ และเนื้อหาสาระที่เป็นเอกลักษณ์เฉพาะของตนเอง  แสดงความสามารถทางสติปัญญาและการตัดสินใจที่ดีในการปฏิบัติงานและปฏิบัติงานอย่างมีประสิทธิภาพ โดยมีความรับผิดชอบในวิชาชีพเป็นหลัก   ดังนั้นจะเห็นได้ว่าทฤษฎีทางการพยาบาลจึงมีความจำเป็นต่อวิชาชีพอย่างยิ่ง















บรรณานุกรม
กนกนุช  ชื่นเลิศสกุล.   ทฤษฎีการดูแลมนุษย์ของวัทสัน.    เอกสารประกอบการบรรยาย.
คณะพยาบาลศาสตร์  มหาวิทยาลัยบูรพา,  2541.
จินตนา     ยูนิพันธ์.   ทฤษฎีการพยาบาล.   กรุงเทพมหานคร : โรงพิมพ์จุฬาลงกรณ์
                  มหาวิทยาลัย, 2529.
บังอร        สำลี.    “ทฤษฎีการพยาบาล”.    ในแนวคิดพื้นฐานและหลักการพยาบาล. หน้า 39 – 77.
                   กรุงเทพมหานคร : องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก, 2535.
ปิยวาท     เกสมาส.      “ทฤษฎีการดูแลตนเองของโอเรม” ในทฤษฎีการพยาบาล.   หน้า 85 – 143
                  เพ็ญศรี  ระเบียบ , บรรณาธิการ. กรุงเทพมหานคร : คณะพยาบาลศาสตร์
                  มหาวิทยาลัยมหิดล, 2531.
ฟาริดา     อิบราฮิม. ปฏิบัติการพยาบาล ตามกรอบทฤษฎีการพยาบาล. กรุงเทพฯ : สามเจริญพานิชย์,
               2546.
เพ็ญศรี  ระเบียบ ( บรรณาธิการ ) .  ทฤษฎีการพยาบาล .  กรุงเทพมหานคร : คณะพยาบาลศาสตร์
                  มหาวิทยาลัยมหิดล, 2531.
สมจิต       หนุเจริญกุล. ทฤษฎีการพยาบาลของโอเรม. กรุงเทพฯ : ภาควิชาพยาบาลศาสตร์
                  คณะแพทย์ศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล, 2533.
สมจิต    หนุเจริญกุล . การพยาบาล : ศาสตร์ของการปฏิบัติ . กรุงเทพฯ : วี  เจ  พริ้นติ้ง, 2543 .
Dennis, Connie  N.  Self – Care  Deficit   Theory  of  Nursing  :  Concepts  and  Applications . 
                 Missouri : Mosby – Year  Book,Inc, 1997.   
Fawcett,  J.     Analysis  and  evaluation  of   conceptual   model  of  nursing . Philadelphia :
                  F.A.David, 1995 .
George, J.B. (editor). Nursing  Theories : The  base  for  professional  nursing  practice. 2 
                  nd.ed..New  .   Jersey : Prentice – Hall  Inc., Englewood  Cliffs, 1985.
George , Julia  B.  Nursing  Theories  :  The  Base  for  Professional  Nursing   Practice .  New 
                  Jersey : Prentice  Hall, 2002 .
Meleis,  A.I.    Theoretical   Nursing . Philadelphia : Lippincott , 1997 .
McEwen , Melanie  and  Wills , Evelyn  M.  Theoretical  Basis  for  Nursig .  Philladelphia :
                 Lippincott   Williams & Wilkins, 2002 .
Orem, D.E. Nursing : Concepts  of  practice . 2 nd . ed ., New  York : McGraw – Hill  Book
                  Company, 1980.

Roy, Sister  Callista. , Andrews , Heather  A.  The  Roy  Adaptation   Model  :  The  Definitive 
                  Statement .  California :Appleton & Lange, 1991.
Roy, Sister  Callista. , Andrews , Heather  A.  The  Roy  Adaptation   Model  :  The  Definitive 
                  Statement . California :Appleton & Lange, 1999.
Nelson-Marten, P.,  Hecomovich, K, Pangle, M.  "Caring  Theory  :  A  Framework  for 
Advanced  Practice  Nursing,"   Advanced  Practice  Nursing  Quarterly.  1998, 4(1):
70-77.
Schroeder, C., and  Maeve, M.K.  "Nursing  Care  Partnerships  at  the  Denver  Nursing  Project 
in  Human  Caring :  An  application  and  Extension  of  Caring  Theory  in  Practice,"
Advances  in  Nursing  Science.  1992, 15(2)  :  25-38.
Tolento,  B.,  Watson,  J. In  J.B.  George.  (Ed.)  Nursing  theories ; The  base  for  Professional 
nursing  practice.  4th  ed.  Englewood  Cliffs,  NJ  :  Prentice  Hall  International, 1995.
Watson,J.   "New  Dimensions  of  Human  Caring  Theory."  Nursing  Science  Quarterly.  1988,
                  1  :  175-181.
Watson,J.  "Transpersonal  Caring  :  A  Transcendent  View of  Person, Health  and  Nursing."
In M.E. Parker (Ed.)  Nursing  Theories  in  Practice. (pp.277-288). New  York :
National  League  for  Nursing,  1990.
Watson,J. "The  The  Theory  of  Human  Caring  :  Retrospective  and  Prospective."  Nursing 
Science  Quarterly.  1997, 10(1) : 49-52.
Watson,J.    Postmodern  nursing.  London  :  Harcourt  Brace  and  Company  Limited, 1999.
Watson,J.     Spiritual  in  Human.  London  :  Harcourt  Brace  and  Company  Limited, 1999.

WWW. Valdosta.edu/ nursing/ history_theory/
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)

รายการบล็อกของฉัน